我心目中的急诊科

中国急诊的现状和将来,朱继红北京大学人民医院急诊科,急诊医学的发展,我国素来对急诊医疗工作十分重视，各科由1名副主任负责本科急诊工作，把轮转急诊当作培养住院医师的重要途径，我国一些著名的大医院，必须在住院总医师任期内负责半年急诊复查工作，方可晋升主治医师。 1980年卫生部先后颁发“加强城市急诊工作”，1983年卫生部颁发“城市医院急诊科（室）建立方案”，特别是90年代卫生部在医院等级评审中规定，二、三级医院必须建立急诊科，在我国的许多大型医院，急诊科才作为一个独立的科室建立起来。,急诊医学的发展,在上个世纪60年代，欧美等国家再次对急诊医学产生了重视，纷纷建立起急救系统并开展了急诊医学的研究工作。受其影响，中国在上个世纪80年代开始发展急诊医学，尤其是2003年在我国暴发传染性非典型肺炎后，国家投入了大量的资金建立健全突发公共卫生事件紧急医疗救治体系。,中国急诊现状和存在问题,1、目前急诊科的构成一、急救中心型：此类急诊科包括院前急救、院内急诊、急诊ICU及急诊病房，如广州、天津及深圳等地。二、专职急诊科型：此型急诊科有专职医师，数量颇多，一般级医院基本属此类型，但一般以内科为主。三、ICU型：此型急诊科实际上是急诊ICU，日常急诊流水工作仍为各科负责。四、领导型：此型急诊科仅有1名科主任，日常工作仍有各科轮转，但目前日益减少。,中国急诊现状和存在问题,2、由急诊室到急诊科 仅设立科主任，急诊科医师由各科医师轮转组成； 另一种情况是由医院的其他科室抽调人员，组成独立的急诊科，再通过医院的人员招聘工作对科室组成人员进行完善完备。,中国急诊现状和存在问题,急诊科医师的流动性大，往往影响科室的进一步发展； 组成人员的来源不一，其临床工作常常受其原有知识限制，在诊疗过程中存在相应的误区。,中国急诊现状和存在问题,3、急诊科医师自身缺陷 专科程度欠缺 急诊科最显著的特点是它不是以独立的器官系统来界定自己的范围，而是以疾病的急缓和危重程度进行判断，更加注意患者的整体性和救治的时效性。,中国急诊现状和存在问题,3、急诊科医师自身缺陷 专科程度欠缺 对急诊科医师而言，既要全面了解各个学科危急重症的抢救治疗措施，以及对各种疾病病情程度的判断，又需要知晓急诊科常规的诊疗计划和目前临床新进展和指南，即是急诊专科程度的全面化。,中国急诊现状和存在问题,3、急诊科医师自身缺陷 认知不足，知识不全面 大多数急诊/急救人员仅接受过普通医学教育，没有接受过专业的急诊医学教育，所以关于急症诊断和治疗的理论和知识不可能深入，抢救技术不能规范化、标准化，难以满足急诊诊疗过程中快捷、方便、安全的基本要求。,中国急诊现状和存在问题,3、急诊科医师自身缺陷 缺乏规范培训过程 目前没有急诊医学的专科准入制度，医学本科教育中没有专科的急诊医学教材，从事急诊科工作的医师缺少规范化的继续教育教材和学习制度，这些因素都严重限制了急诊医学专业的发展。,中国急诊现状和存在问题,3、急诊科医师自身缺陷 缺乏自信 在临床工作中，急诊医师通常频繁的请各个三级学科的医师前往会诊，但对各科医师的会诊意见往往没有甄别能力，部分急诊科医师常陷入盲目跟从会诊意见的境地，而另一些急诊科医师则在不同的会诊意见面前显得无所适从，不知所措。,68岁男性患者，主因胸闷、憋气，伴晕厥一次就诊。就诊时心电图检查如上图。,患者就诊后予以鼻导管吸氧，氧流量3L/min，指尖脉氧饱和度为98-99%。在此情况下急查血气分析，结果如右图所示。氧合指数=238,约请心内科会诊会诊意见,4、工作模式的弊端 目前在我国多数医院的急诊科，缺乏整体的规划性，常常是患者适应于医院习惯，而不能满足患者的病情需要。,中国急诊现状和存在问题,4、工作模式的弊端 各医院之间 各个医院的急诊之间没有明确的分工合作关系，这样常常会导致患者不明确自己在罹患疾病时应该到哪个医院就诊，哪个医院可以提供最好的诊疗措施。,中国急诊现状和存在问题,4、工作模式的弊端 院前和院内 急救中心和各个医院之间也没有统一的调配方案； 急救中心目前也没有统一的调度安排，只负责联系派遣救护车，不承担和各个医院急诊的沟通，使得接诊医院毫无准备，只能被动的接受病人，有时常常因为过于集中的患者而使得急诊医师疲于应付。,中国急诊现状和存在问题,4、工作模式的弊端 急诊科和相关科室 三级学科各个亚学科的分化、发展使得各个科室的病种单一，而社会日益老龄化，就诊患者常常存在多系统疾病，使各科室之间有互相推诿情况的发生。 中国急诊科医师没有将病人收入对应科室的权力。 大量病人滞留于大医院急诊科。,中国急诊现状和存在问题,中国急诊发展方向展望,1、急诊科学科地位定位 院前和院内 院前急救的统一调配； 院前和院内的联系； 急诊科医师参与院前急救工作； 院前急救预警系统北京市科委立项，北京大学人民医院和999紧急救援中心合作承担。,中国急诊发展方向展望,1、急诊科学科地位定位 各级医院分工配置 危急重症病人各大中心医院急诊抢救治疗； 轻症病人社区医院门诊治疗； 合理利用医疗资源，合理分工，提高医疗质量。,中国急诊发展方向展望,1、急诊科学科地位定位 医院内的定位 危急重症的抢救治疗； 稳定患者的生命体征，为进一步治疗提供条件和准备ICU、手术室、普通病房,中国急诊发展方向展望,1、急诊科学科地位定位 急诊科内分工（1） 诊室对就诊病人病情的初步判断和处理； 留观室轻症病人留观治疗场所； 复苏室完成心肺复苏的场所； 抢救室对危急重症患者后继监测、治疗；,中国急诊发展方向展望,1、急诊科学科地位定位 急诊科内分工（2） 急诊ICU（EICU）需要较长时间住院治疗的危重症患者的诊疗场所； 综合内科病房对存在多系统疾病的患者进行诊疗的场所，培训和锻炼急诊科医师临床思维的基地。,诊室,留观室,复苏室,抢救室,重症监护病房（EICU）,综合内科病房,中国急诊发展方向展望,2、急诊科人才培养和团队建设 亚学科建设急诊亚学科建设模式设想： 院前院内型：院前急救、院内急救。 急诊内外科型：急诊内科、急诊外科。 急诊+三级学科型：急诊心脏病学、急诊呼吸病学、急诊胃肠病学 具有急诊独有特点的亚学科型：中毒学、灾难学、复苏学、危重症学,中国急诊发展方向展望,2、急诊科人才培养和团队建设 人才培养优秀急诊科医师所应具备的能力 综合分析能力对复杂疾病的分析，分清 疾病的轻重缓急 全面评价能力对患者生命状态的评价，选择合适的治疗方案 抢救复苏能力心肺复苏和高级生命支持 临床操作能力常规的急诊操作,中国急诊发展方向展望,2、急诊科人才培养和团队建设 人才培养常规临床操作技能：心肺脑复苏气管插管、电除颤、临时起搏术；支持和替代治疗呼吸机辅助呼吸、血液净化技术；血流动力学监测技术有创、无创；,中国急诊发展方向展望,2、急诊科人才培养和团队建设 人才培养常规临床操作技能：床旁检查和治疗技术床旁B超、支气管镜、胃镜；深静脉置管技术锁骨下静脉、股静脉、PICC。,中国急诊发展方向展望,2、急诊科人才培养和团队建设 人才培养 专科背景急诊科规范化培养；相关亚学科知识的培训各种危重症的抢救措施和诊疗常规 有目的、有计划的培养方案； 基础理论和临床实践的协调统一。,2、急诊科人才培养和团队建设 团队建设 人才个体；团队群体； 多样化和全面化：在一个团队中具备不同背景的个体，以能够应付各种突发急诊事件； 交叉性和互补性：在知识结构和层次具有相互交叉和互补的特点。,中国急诊发展方向展望,3、应急能力和协调能力的培养 主要涉及对公共卫生事件和灾害事件的处理能力时效性 灾害救治是一个涉及范围广泛（不同地区、不同医院以及不同科室），持续时间较长的过程，这个过程需要妥善的统筹安排，协调调度。,中国急诊发展方向展望,3、应急能力和协调能力的培养 急诊科是收治处理病人的第一场所，急诊科医师是所有医师中的第一线 甄别能力（分辨个体事件和公共卫生事件） 应急能力（服从安排调度）,中国急诊发展方向展望,4、“大急诊”模式 “大急诊”是指院前和医院急诊一体化，共同合作所构成的紧急医疗救援体系 特点院前院内一体化急诊不分科,中国急诊发展方向展望,4、“大急诊”模式 以中心医院为点，以院前急救为线，联系各级医院形成片状的急救诊疗