胸心外科术后监护

胸心外科术后监护,四川大学华西医院胸心血管外科ICU2003年11月,胸心外科术后监护,2,背景,重症监护含义ICU医师的职责和要求胸外科手术术后监护重要性胸心外科ICU患者特殊性突变性循环不稳定性“干”性电解质重要性相对单纯又不单纯,胸心外科术后监护,3,简介,常规观察和处理机械通气常见问题本院常规,常规观察和处理,神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛,胸心外科术后监护,5,神志,清醒对语言反应灵敏嗜睡语言可唤醒，反应迟钝昏睡强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在浅昏迷无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在深昏迷强刺激无反应；生理反射消失需记录瞳孔及光反射情况 其他异常情况,胸心外科术后监护,6,体温,T35电热毯或变温毯复温35T38.5注意观测T39物理降温：酒精擦浴、冰袋变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）结合肢端情况以及病情需要,胸心外科术后监护,7,心率/脉搏、血压,胸心外科术后监护,8,常用升压药及血管活性药使用,肾上腺素类多巴胺降压药硝普钠硝酸甘油前列腺素E，受体阻断剂钙拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂,胸心外科术后监护,9,胸心外科术后监护,10,呼吸,带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见下述“呼吸机参数记录及调整”停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等）,胸心外科术后监护,11,小便,根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等小便量低于2ml/kghour，通知医生,胸心外科术后监护,12,引流,根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等引流量高于100ml/ hour，通知医生术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生,胸心外科术后监护,13,肢端状况,CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，Qh发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生,胸心外科术后监护,14,胸部查体,重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，Q2h发现可疑情况，及时通知医生,胸心外科术后监护,15,电解质,先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.55.0mmol/L；K+3.5者根据具体情况补充，补后2-3小时复查换瓣术：回ICU后半小时检查；K+理想水平为4.05.0mmol/L；K+6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每46小时复查一次，直至术后36小时,胸心外科术后监护,16,电解质,CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.55.5mmol/L；K+6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每612小时复查一次，直至术后36小时普胸手术：根据需要检查CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失常），在处理的同时检查电解质，作相应处理其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）,胸心外科术后监护,17,血气分析,回ICU后半小时检查； 出现呼吸性酸碱紊乱时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时，予补充碳酸氢钠；代谢性碱中毒时给与醋氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6小时左右复查一次。血氧的调整见下述,胸心外科术后监护,18,镇静、镇痛,非带机患者注意镇静剂对呼吸影响安定类杜冷丁非那根、鲁米那钠镇痛泵带机患者持续镇痛镇静芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg间断推注镇静、镇痛剂,机械通气,基础知识初始设置呼吸机的调整停机拔管无创通气,胸心外科术后监护,20,基础知识,肺通气外界气体与肺之间的气体交换呼吸道的功能调节气道阻力加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧）；气管切开作用肺通气动力：膈肌（80），气胸的影响；吸气、呼气；阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30,胸心外科术后监护,21,肺弹性阻力,肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越大） 表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开，静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。,胸心外科术后监护,22,非弹性阻力,气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。动态顺应性：潮气量/峰值压静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）,胸心外科术后监护,23,体外循环对呼吸生理的影响,CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。对肺的影响：属于ARDS范畴,胸心外科术后监护,24,肺部的血流分布,依据重力将肺分为上中下，V/Q 0.5 3.0上肺：气多血少；气体 ：血流2 ：1中肺：基本相当下肺：血多气少 气体：血流1：6生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧肺血管收缩，下肺血上移， V/Q 更加匹配。,胸心外科术后监护,25,呼吸机治疗：全身治疗的一部分,呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。,胸心外科术后监护,26,呼吸机的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP）吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。,胸心外科术后监护,27,呼吸机的不同呼吸模式,SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。PS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。SIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。,胸心外科术后监护,28,SIMVPS,胸心外科术后监护,29,恒压、恒流和减速波,恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压；论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。,胸心外科术后监护,30,减速波和方波的比较,减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。对肺顺应性的影响优于方波,胸心外科术后监护,31,方波和减速波的比较,胸心外科术后监护,32,吸气相的主动呼气,主动呼气阀 吸气相实现主动性呼气,胸心外科术后监护,33,Bi level,胸心外科术后监护,34,Bi level,胸心外科术后监护,35,主动呼气阀吸气相的主动呼气,胸心外科术后监护,36,初始设置,呼吸模式：A/C（辅助/控制）/SIMV基本通气控制方式：容量控制通气（VC）吸气气流波形：递减波或方波呼吸频率（f）：儿童：1622次/分；成人：1015次/分潮气量（VT）：1015ml/kg吸气末暂停：0.10.5sec吸/呼比（I:E）：1:(1.52)初始吸入氧浓度（FIO2）：60%触发灵敏度：12H2O（压力触发）或2L/min（流量触发） PEEP：成人0；4岁以下23cmH2O,胸心外科术后监护,37,呼吸机的调整,基本原则：PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变PaO2或正常,PaCO2: Vt , RR , I:E 注意胸部查体PaO2,PaCO2: Vt , RR基本不变, I:E, 吸气末暂停, FiO2, PEEP,胸心外科术后监护,38,停机拔管,(1)综合指标达到呼吸机治疗目的者神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳无严重的组织水肿和酸中毒无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用。外周循环好，排尿量不少。估计心功能较好地耐受拔管后预期增加的呼吸功引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征,胸心外科术后监护,39,(2)生理指标PaCO280mmHgFI0240PEEP4cmH2O自主呼吸潮气量成人8mlkg，小儿5mlkg停机观察301hour后，无上述指征的反指征出现，即可拔管或可改为SIMV模式逐渐减呼吸机次数，减至46次后15分钟查血气基本正常，直接拔管。,胸心外科术后监护,40,无创通气,其优点为可早期应用，不必考虑气管插管的指征；患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并发症少；可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性；当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。,胸心外科术后监护,41,局限性,不能直接清除气管内分泌物；紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤；需病人充分合作；更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化。,胸心外科术后监护,42,无创通气使用方法,实施无创正压通气(NPPV)时，病人取半卧位45，以减少误吸的危险，选用最适于其面型的面罩覆盖其鼻(或口鼻)部，用头带固定牢固。依据拟定的通气模式调节呼吸机参数，使呼出潮气量7mlkg，RR25次min，并使病人感觉舒适。,胸心外科术后监护,43,无创通气使用方法,无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸机工作。以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面罩峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但其输送的潮气量(VT)可随不同的气道阻力和顺应性而异。限容型通气可输送预置的V，为其优点，但有的病人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提示此两种通气效率无显著性差异。,胸心外科术后监护,44,并发症,文献报道NPPV常见并发症为面部皮肤坏死、胃膨胀、医源性肺炎或单侧肺膨胀(较少发生)。采用通气峰压低于上食管括约肌压力（4.41.6kPa）当可避免胃胀气，仅于病人需开放进食通路时才放置鼻胃管。我们治疗的20例患者中均未出现上述并发症，说明NPPV具有良好的耐受性，并发症亦不多见。,常见问题,低血压处理 心律紊乱处理 心跳骤停抢救程序,胸心外科术后监护,46,低血压处理,胸心外科术后监护,47,胸心外科术后监护,48,心律紊乱处理,胸心外科术后监护,49,胸心外科术后监护,50,心跳骤停抢救程序,胸心外科术后监护,51,我院常规,药物配制病人搬出ICU原则现行医嘱制度,胸心外科术后监护,53,血管活性药物标准配制,肾上腺素类（肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林）：儿童公斤体重0.3（mg）；成人公斤体重0.03（mg），稀释为50ml；使用速度为0.1Ng/公斤体重分钟（N为微泵注射