医疗质量管理检查考核细则(医院、临床部).doc

2011年度医疗质量考核评价标准受检部门： 检查人： 二、医疗法规落实情况考评内容考评方式具体方法备注1.医疗核心制度落实到位，主要包括首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、病历管理制度、病历书写规范、分级护理制度等。查阅会议记录、人员名单和工作登统计等有关资料，召开座谈会，现场抽查内科、外科、门诊。 无技术建设规划、年度计划、工作总结。2.手术、输血、特殊检查等项目向患者书面告知率达到100%。 缺少书面告知签字。3.急救药品器材完好率达100%，专人专管。 完好率达不到100%，未设专人。4.机关医疗值班、科室值班在岗在位，交接班记录规范完整。 值班不在位，记录有缺项。5.医疗事故登记准确，报告及时，差错登记准确，发生率0.1%，发生医疗事故和差错及时上报和处理。 无医疗事故登记，弄虚作假或隐瞒不报。差错发生率每高于规定标准0.1%。6.科室医用传呼系统，装置配套、畅通;有条件的设置无障碍通道。 医用传呼系统不符合要求。7.每季度召开1次医疗工作质量分析会，每月进行1次质量讲评。 未建立质量管理组织，未定期召开质量分析会。8.执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。 随机抽查20人，医务人员无执业证书。9.医院（临床部）、科室领导坚持查房制度，每周查房1次，有查房记录。 查房次数未达到规定次数，无查房记录，无查房记录。三、药品器械管理工作受检部门： 检查人： 考评内容考评方式具体方法备注（一）药品供应管理工作查阅资料，抽查处方及药品，召开座谈会，现场检查。1.处方合格率达到100%。 处方合格率100%。2.药事管理委员会定期召开会议，研究处理有关问题及时。 未定期召开药事管理委员会会议。3.药品采购、供应有计划，采购渠道正规，审批手续完备，管理严格，无假冒、伪劣、变质药品。 无年度计划，采购渠道不正规，购入假、劣药品。4.药库管理严格，设施配套，进出库手续齐全，定期清点，账物相符，无过期药品。 账物不符，有过期、失效药品。5.抗菌药物使用符合要求，战备药品保管完好。 抗菌药物使用不符合要求，战备药材未按规定要求保管。6.查对制度落实，药品调剂规程遵守严格，调配处方准确无误。 未按规定查对处方。7.药品清点和消耗登记及时，核算准确，处方保管符合规定。 登记不及时、不准确，处方保管不符合规定要求。8.制剂室设备齐全、配套，自制制剂符合操作规程，审批手续完备，有药检合格证明。 配制、使用无药检合格证明的制剂。（二）特殊药品管理工作抽查相关记录。1、组织机构、规章制度（1）成立毒麻、精神药品管理机构或指定专人负责。 未成立相应组织或未设立专人负责。（2）相关制度健全：麻醉、精神药品专项检查制度，采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度。现场检查。 未健全相关制度。（3）各类人员定期培训，熟知政策、法规。抽查相关记录。 未工作人员对政策法规不熟悉，没有学习记录。（4）开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。随机抽查50份处方。 配制、使用无药检合格证明的制剂。2、采购、储存（1）麻醉、精神药品采购渠道合法，采购程序规范，库存合理。现场检查，抽查相关记录。 采购企业资质不全。（2）入库验收应双人签字，专用验收登记簿，要素齐全。 登记要素不齐全。（3）储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用出入库账册，进出逐笔记录。 未设专人、专库（柜）、账目不符。（4）麻醉、精神药品销毁程序规范。 销毁不规范。3、调配、使用（1）专人负责麻醉、精神药品调配，门急诊、住院药房等周转库（柜）每日结算。现场检查，抽查相关记录。 结算不及时。（2）麻醉药品专用卡办理程序及管理规范。 未办理麻醉药品专用卡。（3）麻醉、精神药品处方管理符合要求，专用处方统一编号，专册登记，要素齐全。随机抽查20份处方。 未使用专用处方，专册登记。（4）麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。 用法、用量不符合要求。4、安全管理（1）麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。存有麻醉、精神药品的地点，如病房、手术室等配备必要的防盗设施。现场检查。 未使用专用处方，专册登记。（2）麻醉、精神药品管理实行批号管理和追踪。 用法、用量不符合要求。（3）麻醉、精神药品注射剂或贴剂再次调配时，收回原批号的空安剖或废贴并作记录，销毁有登记。 空安剖销毁不符合要求。（4）麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。抽查处方。 未按要求保存处方。（三）医疗设备管理工作1、医疗设备管理和医学计量制度落实，医疗设备管理委员会、卫装质控领导小组定期召开会议。 年度未召开医疗设备委员会（会议记录）。抽查医务管理和医护人员对卫生装备质量控制基本常识的了解。2、有医疗设备建设规划和年度采购计划，管理措施落实。 无设备建设规划和年度采购计划。3、按规定购置设备和医用耗材，A、B类设备论证充分，并有购置设备申请表、论证报告书，按照规定参加招投标。200万元以上设备“三证”齐全。 无购置设备申请表，A、B类设备无申请表（一式三份）、论证报告书（一式三份），未按规定参加招投标，200万元以上设备无“三证”，医用耗材采购无厂家资质证明。4、购进设备验收入库及时，分类保管，账物相符。 购进设备未验收和分类保管，无验收报告单，账物不相符。5、设备实行定人使用、定人管理、定期维护保养，使用科室建立设备使用登记本（万元以上设备）、医疗设备分户账。 “三定”管理不落实。使用科室无设备使用登记本、医疗设备分户账。6、设备维修、检修及时，质量控制范围内设备维修后及时计量检测。 未及时维修、检修，没有维修申请单、计量合格证。7、新购质量控制范围内设备按要求及时向计量站上报备案，用前进行医学计量。 新购质量控制范围内设备，未报计量站备案，未进行医学计量。8、医疗设备和医学计量仪器档案健全，保管完整。有医疗设备总账、分户账。医疗设备有随机医疗设备卡 医疗设备档案不健全、不完整、不规范。医疗设备无随机医疗设备卡。9、有关计量规定执行严格，17种质量控制范围内设备检测及时，在用质量控制范围内设备受检率达到100%。计量、质控检测证书保管完整。 强检、质控范围内医疗仪器设备受检率100%。计量、质控检测证书保管不完整。- 6 -四、对外医疗合作项目情况受检部门： 检查人： 考评内容考评方式具体方法备注（一）对外医疗合作项目查阅资料，现场检查。1. 检查许可证及有效期，不符规定。2.审批程序正规。 未按要求逐级上报审批。3.经常委会或办公会研究。 无会议研究记录。4.合作方资质符合规定，论证充分。 资质不符规定，论证不充分。5.无超出规定业务范围开展对外医疗合作项目。 检查许可范围，不符规定。6.无在医疗机构外擅自铺摊设点开展对外医疗合作项目。 未按规定。7.无以医疗合作名义开展其他对外合作项目。 不符规定。8.未发布医疗