PICC1129

PICC并发症及护理,普外科,1.机械刺激性静脉炎2.血栓形成/血栓栓塞3.纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成4.导管相关性感染5.导管阻塞6.导管拔除困难7.导管易位,一、导管置入后常见并发症,静 脉 炎,一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况,分类：机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎,0 =无临床表现1 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之没有条索状改变2 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有条索状改变3 = 伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀, 也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条索状改变,INS 静脉炎分级标准,机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状:局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,1.机械性静脉炎,材质好的导管组织相容性好，带来机械性静脉炎的机率小，避免选择材质过硬的导管。穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动 常规温水湿热敷，每天三次，每次30分钟。,机械性静脉炎的预防,与机械刺激性静脉炎相关的活动,置管后的活动： 第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。 第二天鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋） 每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可 重复 可以预防性使用,机械性静脉炎的处理,机械性静脉炎预防,2.血栓性静脉炎,由于血栓生成而表现的静脉炎症状,临床表现： 置管部位的肿/渗液 形成侧支循环 不能抽血或冲管 输液速度慢 头颈不适 患肢麻/刺痛感 心动过速,血栓性静脉炎,原 因： 血管内膜炎变、增厚、损伤 血液流速减慢 血液高凝状态 导管材质过硬 自体免疫反应 大的导管规格 导管头端易位 留置时间 脱水,送管时动作需轻柔，以免挤压血管造成血管内膜深部损伤 选择材质较软的导管 穿刺前先以生理盐水冲洗无菌手套上的滑石粉，以免送管时将滑石粉颗粒带入血管而引起血栓 正确指导带管手臂的活动，勿柔搓带管的手臂，确保导管头端在上腔静脉 使用低剂量抗凝剂 做好病人教育工作，尽早使用适合的血管通道器材 以免化疗药物对血管造成的深部损伤,血栓性静脉炎的预防,不要急于拔管，以免产生活动栓子； 卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可用弹力袜或用弹性绷带包扎。避免久立或久坐、用力； 遵医嘱使用抗凝剂或溶栓剂，如阿司匹林、脲激酶、低分子右旋糖酐等，于患肢静脉点滴，同时抬高患肢，可取得满意的效果。,血栓性静脉炎的处理,血栓生成的机理,血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是同时若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸,血凝块的形成与脓血症有密切关系血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变大的静脉内的血栓通常反而无临床症状大约6%的病例会最终彻底堵塞血管,血栓生成的病因学,多种因素，比较复杂可能与下列因素有关:导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,血栓生成的发生率和影响,较难诊断，因为大多数是没有临床表现的与导管相关的血栓形成发生率从：3% 70%通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70% 的病人伴有导管易位血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命,血栓生成的发现,大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛颜色改变肿胀皮肤温度改变静脉扩张液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感,注意观察神经学方面的表现或症状 头痛 视觉紊乱 视神经乳头水肿 恶心、呕吐 癫痫发作通过造影检查确诊评估导管是否能继续使用,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据,血栓生成的治疗,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置,3.纤维蛋白鞘的形成,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达 55% - 100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,考虑使用肝素生理盐水封管,适当增加冲洗的频率和速度,使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维素,形成纤维蛋白鞘的应对,（1）,（2）,（3）,4.导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在 普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2%,导管相关性感染病因学,穿刺点污染导管接头污染静脉滴注的药物被污染血行种植导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,CRI的诊断,不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面提示 CRI 的临床表现发热寒战/发抖, 血压过低, 休克换气过度 / 呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清,CRI的微生物学特征,葛兰氏阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌，包括 VRE真菌病原体,提示导管相关性感染的症状特点,没有其它明确的局部感染正在使用血管内留置器材穿刺点局部炎性表现甚至化脓细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌,、肠球菌、假丝酵母等冲洗导管后立即发生发热或寒战常规抗菌素较难控制感染一旦拔除导管，症状显著改善,导管相关性感染的预防,降低细菌沿导管生长的几率非常重要最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点 肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗含预防感染设计或抗菌物质的导管,预防CRI的策略,选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的缝合固定技术限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物减少对已留置器材的无谓触动有些观点建议采用抗菌素封管注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加,拔除感染导管的管理,有观点认为，WBC升高和/或发热，即使没有局部发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管抽血送血培养 外周取血和经由导管取血血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续虽无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势,CRI的管理,计算感染率的方法,5.导管堵塞,导管失去功能中超过 40% 由此引发非血凝堵塞 病因学：维护不当药物沉淀脂类堵塞导管易位,非血凝型导管堵塞的发现,导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应注射泵总是高压报警可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积,非血凝型导管堵塞的预防,选择适宜的器材给以充分、正确的导管冲洗置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象定期复查胸片,非血凝型导管堵塞的应对,易溶于酸性药物的沉积0.1% HCL易溶于碱性药物的沉积NaHCO3 (碳酸氢钠)脂类的堵塞70% ETOH (酒精)0.1% NaOH (氢氧化钠),血凝性堵塞,导管堵塞中非常常见的原因病因学导管末端位置不对或导管发生易位导管维护不当，冲洗不充分高凝状态胸腔内压力增加,血凝块的生成图示,血凝性堵塞的发现,部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的,血凝性堵塞的预防,导管末端位置应保持正确正压封管脉冲冲管严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动预防性应用抗凝药物或溶栓药物,血凝性堵塞的应对,溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除:导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞,堵塞导管的再通,堵塞原因：血凝堵塞程度： 不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,保留30分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,血管和流量,如下三种情况对血管的流量有显著影响：血管内流通的液体性质导管越小，血管越大，流量越好将液体更好的稀释，降低药物对血管壁的刺激性效果更好,导管拔除困难,病因学:血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位,预防导管拔除困难,将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生轻柔地、缓慢地、逐渐拔出,导管拔除困难的应对,感觉有阻力时应停止撤管尽量保持平静、耐心的心情热敷避免沿血管走行加压持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结极个别的时候需要考虑手术取出注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和 /或导致导管断裂，形成导管栓塞,6.导管置入后的自发易位,发生率 3% - 12%病因学:固定不佳解剖因素胸腔内压力增加血管穿透伤,预防导管易位,强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置,导管易位的发现,要注意，它也许没有临床症状常规、充分的病人监测包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定定期做胸片检查,导管易位的处理,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管在导管室影像监测下将导管置入准确位置。自发进入的导管：拔出来血流可能会将导管冲击到正确位置快速冲洗导管，使之可以到达正确位置（只能在导管没有堵塞的情况下使用）调整病人体位或活动拔管或换管,人体血管分支异位难以避免,异位腋静脉调整至正常,导管调至正常位置,导管返折至腋静脉,调整至锁骨下静脉再调整至正常位置,二、使用中常见问题及处理,1.导管损伤2.导管断裂/导管栓塞3.导管内返血4.穿刺点渗液5.穿刺点渗血6.单纯的穿刺侧肢体肿胀7.能抽回血，不能输液8.皮肤过敏9.导管自由进出体内,1.导管损伤,原因：不正确的导管固定方法注射压力过高使用过小的注射器（注射器活塞横截面积小于10ml注射器的活塞）针或其他锐利物品的意外损伤,症状及表现： 导管体外部分漏液 接头破损 导管分支处破损,预 防：冲洗导管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞不要在此肢体处测血压不要使用高压注射装置,处 理： 体外部分损伤 可以用厂家配的配 件修复 根据情况决定是修 复还是拔管 如果不能修复导管，考虑原位更换导管,导管损伤的预防与处理,更换连接器严禁重复使用连接器,原因：1.修复破损的导管2.修复体外部分过长的导管 注意事项：1.呈90度直角剪断导管2.导管推到金属柄底3.导管勿在金属柄上有褶4.锁死连接器时,不要用力捏连接器的柔软部分,导管损伤的处理,2.怀疑导管断裂，形成导管栓塞,在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜随时检查挠动脉脉搏同时通知医生止血带应由医生取下限制病人活动摄X光片确认导管断端的位置,导管栓塞治疗措施,静脉切开取出开胸手术取出在导管室用抓捕器取出,原 因：瓣膜受损/导管受损瓣膜处有阻挡物导管易位突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开,3.导管内自发反血,处理方式：在发现反血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管解决导管受损/导管易位修理、拔出导管、更换导管一些妥协性的用法，比如安装可来福接头，使用肝素生理盐水封管,导管内自发返血,做到正压封管，可以有效预防剩余最后0.5-1ml生理盐水时，推注注射器活塞缓慢拔出,原 因：病人处于低蛋白血症期血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈合淋巴管受损导管于穿刺点下、血管外发生破损纤维蛋白鞘生成液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通,处 理：纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用穿刺点处加压包扎减少导管自由进出拔出导管,4.穿刺点渗液,原 因：凝血机制异常的病人导管自由进出穿刺点频繁穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近压迫位置不正确,处 理：加压包扎：施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋、冰袋等解决导管自由进出选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳,5.穿刺点渗血,观察穿刺后24小时内有少量出血是正常现象穿刺24小时后，穿刺点有少量的出血仍是正常的； 如果出血量大或出血不止，应立即通知医生预防及处理方法出血量不能被敷料所吸收时是不正常的按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 穿刺点导管上方轻轻加压一段时间如果病人有中等量的出