急救知识与技能讲座

ICU系列幻灯,安徽省立医院 重症医学科周树生,急救知识与技能讲座,梁 薇浙江卫视80后主播2009年9月猝死,著名相声演员侯耀文北京昌平区沙河玫瑰园家中2007年06月24日18时30分突发心脏病猝死,相声泰斗马季,北京昌平区天通苑2006年12月20日9点34分北京红十字999,马季抢救过程中的失误,保姆发现-呼叫家属-家属到达-呼叫999-999到达,抢救过程,20分钟,10分钟,失误：,1、呼救不及时2、保姆不会急救技术,重庆“最美女孩”感动无数网民,2011年7月27日,酉阳县人民医院-90后护士余书华,余书华给溺水老人做人工呼吸,？,Sudden Cardiac Arrest (SCA),Hong Kong: approx 10,000 SCA-deaths per year!每年有愈万人死于突发性心脏病,Sudden Cardiac Arrest (SCA) HK data 香港的发病统计,Every year approx 10,000 people die of SCA! 每年有近万人死于突发性心脏病 HK Ambulance at scene within 12min, mostly too late for SCA! 香港救护车最早要12分钟后到达现场, 对突发性心脏病人来说太迟！ HK Fire Service Ambulance attends to 300 SCA calls/month. 根据急救机构的统计, 平均每月有300个突发性心脏病的案例 HK SCA-survival rates (outside hospital) = 1%! 香港的突发性心脏病的生存率是1%! Time to defibrillation = the weakest link in the chain of survival 及早施行电除颤 = 是生存之链最弱的环节,Calling 999 only = 1% chance of survival依赖救伤车只有1%生存率,美国猝死患者的生存率可以达到28.7%。,而在中国，猝死患者的生存率仅为1%。,据统计,一、2010美国AHA心肺复苏术解读,2000指南,2005指南,2010指南,圣经1960年1966年1973年1979年1985年1992年,1989年1994年,复苏指南回顾及进展,判读意识 呼叫（120、999）,2005成人心肺复苏术,保持呼吸道通畅,立即清除口、鼻中分泌物或异物，有义牙者取下义牙。松解领口和紧裹的内衣、腰带，确保呼吸道通畅。,Head tilt-chin lift maneuver,The jaw thrust without head extension,开放气道,手指的正确位置,开放气道,判读呼吸 人工通气 2 次,用5-10秒检查呼吸 (不多于10 秒) 视 : 肤色是否发绀/灰白 胸部起伏是否足够、对称 听 : 呼吸是否有声 触(感觉) :有否空气流动,呼吸Breathing,隔离面罩 隔离面罩通气,判读循环,按压部位,按压频率：100次/分。与人工呼吸的比例：30：2,充分回弹 !,CPR,CPR,CPR,A,CPR,A,检查心率,检查心率,检查心率,心跳停止,除颤器到达,血管加压素,抗心律失常药物,CPR,=5个循环或2分钟的CPR,=除颤器充电时实施CPR,=除颤电击,心室纤颤/无脉性室性心动过速,CPR,CPR,CPR,A,检查心率,检查心率,检查心率,心跳停止,除颤器到达,血管加压素确定造成原因,成人患者考虑使用阿托品,CPR,=5个循环或2分钟的CPR,心脏无收缩和无脉搏电活动,A,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,证据评估流程国际指南复苏文献资料的大量研究已由同行审核的研究对利益冲突进行严格的申报和管理。,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南, 本次2010 年的国际证据评估过程，- 包括来自29 个国家的356 位复苏专家，- 于长达3 年期间亲自参与各种会议、电话会议与在线会议(网络研讨会)，包括2010 年初于德州达拉斯举办之国际CPR 与ECC专门技术基准与治疗建议公众研讨会，所进行的复苏研究广泛分析、探讨和辩论。, 专家就复苏和ECC 方面的277 个主题提出411 项科学证据审查内容- 过程包括结构化的证据评估、分析和图书数据编目。- 也包括精确的信息公开作业，与针对可能发生的利益冲突进行管理,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,影响所有施救者的主要问题2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,较差质量的胸外按压,差异巨大的存活率,没有由旁观者进行CPR,2010 指南尝试解决这些问题,成人：至少5cm,按压幅度至少为 5 cm,2010指南,理由：05指南的规定，施救者往往不能达到足够的按压深度。,至少100次/分钟,胸外按压速率为每分钟至少100 次,2010指南,理由：多项研究表明，更多次的按压可提高存活率。,有科学证据提出 CPR 过程中每分钟进行胸外按压的次数对于能否恢复自主循环 (ROSC) 以及神经功能恢复正常具有决定性的重要作用。,循证医学证据,另一个重要因素是尽可能减少胸外按压的中断。 按压中断的次数和持续时间 （例如，开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析）会减少每分钟给予的总按压次数。,30:2,脑灌注：30:2,为心脏和大脑提供重要血流、氧和能量营养,脑灌注：15:2,胸外 按压,C,气道,呼吸,A,B,2010指南 将“A-B-C”调整为“C-A-B”,C-A-B 操作示范Demonstration,- 将步骤变为C-A-B 后，胸部按压可以较早开始。,- 在A-B-C 步骤中，胸部按压通常会在因应者打开呼吸道以给予口对口人工呼吸、 取得隔离装置， 或收集和装配通气设备时受到延误约18秒。,- 开放气道和人工呼吸是多数施救者最难掌握的操作和心理障碍。,Rea TD, Cook AJ, Stiell IG,et al. Predicting survival after out-of-hospital cardiac arrest: role of the Utstein data elements. Ann Emerg Med. 2010 Mar;55(3):249-57.Garza AG,Gratton MC,Salonmone JA,et al.Improved patient survival using a modified resuscitation protocol for out-of-hospital cardiac arrest.Circulation,2009,119:2597-2605,30次胸外按压,开放气道,进行2次人工呼吸,C,A,B,指南 取消“看、听和感觉”,理由：在判断心搏骤停者是否有反应的同时， 可快速判断呼吸是否消失或异常，所以不必要再次判断呼吸，以减少胸外按压的延误。或者在判断是否存在心跳的同时，短暂检查呼吸状态即可。,指南取消“看、听和感觉”的理由,院内CPR推荐 C-A-B 的原因,1、院内心肺复苏，尤其是ICU内心肺复苏时，团队共同抢救的可能性很大，ABC应该同时进行才合理，此时，复苏没有先后顺序可谈。,2、即使单人CPR，先按压30次，也最多耽误通气18秒，如双人以上进行复苏，则耽误时间更少，这样的时间差距是否会影响复苏结果是未知的，也许影响远不如对培训造成的混乱更大。,表：成人、儿童和婴儿的基础生命支持步骤的总结*,足够的速率和幅度胸廓完全回弹尽量减少中断避免过度通气,高质量 CPR,非专业施救者成人心肺复苏2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,建立了简化的通用成人基础生命支持流程,如果一位旁人未经 CPR 训练，则应提供单纯按压CPR -胸部按压仅针对突然倒下的成人患者进行 -重点为于胸部中央 -用力按压-快速按压 -或依照 EMS 派遣员的指示进行施救者应继续徒手 CPR，直到 AED 已拿至现场且已准备就绪，或 EMS 急救员或其它施救者接手患者的急救为止。,Hands-OnlyTM-,单纯按压,非专业施救者 成人 CPR 主要改动LAY RESCUER ADULT CPR - Major Changes 1,非专业施救者 成人 CPR 主要改动LAY RESCUER ADULT CPR - Major Changes 2, CPR步骤的变动：C-A-B而非A-B-C 查看听和感觉呼吸已从来CPR步骤中删除 在第一轮胸部按压实施后, 打开气道并给两次呼吸 胸部按压, 速率至少 100 次/分钟 成人按压深度, 至少为 2 英吋 (5 公分),医务人员BLS2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,医务人员CPR,胸外 按压,C,气道,呼吸,A,B,2010指南 将“A-B-C”调整为“C-A-B”,“他的呼吸正常吗？”,“不正常。他现在仅有短促的呼吸”,2010指南 调度员确认濒死喘息,“现在，我该做什么？”,“将您的双手放在.”,2010指南 调度员指导实施CPR,2011年7月31日下午2点,南京市六合区天赐佳园小区8栋101室,报警120,120赶到,地址不详,患者手机欠费,120未能找到患者,6点家人发现后送医院抢救,抢救无效死亡,2010指南 不建议在通气过程中采用环状软骨施压,大型集会活动,北京2008奥运,2010年-上海世博会端午后第二天55.20万人次,Timely access to AEDs can improve the chances of survival dramatically!愈早施行电除颤, 便能大大增加生还机会!,AED,除颤仪,北京首都机场：共60台AED,首都机场3号航站楼,25万人次每天，2009年共11名旅客猝死,前-侧,前-后,前-左肩胛,前-右肩胛,电极部位,理由：新数据证明四种电极片放置方式（前方-侧壁、前方- 后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方）似乎在治疗心房或心室心律不整上同样有效。,装有植入式起搏器患者的体外除颤,2005（旧）放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米,2010(新)放置电极片位置不要导致除颤延迟，避免将电极片直接放在植入装置上。,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南, ,儿科基础生命支持2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,胸外按压,对婴儿和儿童：单人施救者开始CPR，首先进行30 次胸外按压医疗团队开始15 次胸外按压后进行2 次人工呼吸,1/3,按压幅度,至少为胸部前后径的三分之一,婴儿约1 英寸或4 cm儿童约2 英寸或5 cm,新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留 A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为 3:1）;但心脏病因导致的骤停除外。,新生儿心脏骤停,B,A,C,检查脉搏不超过10 秒钟的时间，如果没有触摸到脉搏或不确定是否有脉搏，开始胸外按压。,为1 至8 岁的儿童进行除颤, 如果试图使用AED ， 施救者应在可取得的状况下使用小儿剂量衰减器系统。 如果施救者为心脏停止的儿童进行CPR，但没有具备小儿剂量衰减器系统的AED，施救者应使用标准的AED,新生儿(不满1 岁) 进行除颤,- 最好使用手动去颤器。- 如果无法取得手动去颤器，可以使用配备小儿剂量衰减功能的AED。- 如果两者都无法取得，可以使用不具备剂量衰减器的AED,小儿除颤剂量Pediatric Defibrillation Dose- 最理想的除颤剂量尚不明确- 使用2 焦耳/公斤的初步剂- 后续的能量值应至少为4 焦耳/公斤；也可考虑使用更高的能量值，但不应超过10 焦耳/公斤或 成人最大剂量。,培训、实施和团队2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,生存链,新AHA ECC 成人生存之链的连结环节The links in the new AHA ECC AdultChain of Survival,1. 立即确认心脏停止并启动急救系统2. 尽早CPR，并强调先作胸部按压3. 进行快速除颤4. 有效高级生命术支持5. 整合的心脏骤停后治疗,进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,增强相互之间的沟通,持续的质量改进,至少每间隔2年,观 看 录 像,Alternative CPR method,自动 CPR 设备,2010指南推荐：不建议常规使用机械心肺复苏装置,1、使用机械心肺复苏装置有可能延误或中断为心搏骤停者实施心肺复苏。2、有研究认为使用机械心肺复苏装置4小时存活率并未提高，反而使神经 功能恶化。,Cabrini L, Beccaria P, Landoni G,et al. Impact of impedance threshold devices on cardiopulmonary resuscitation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies.Crit Care Med. 2008 May;36(5):1625-32.Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR,et al.Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA. 2006 Jun 14;295(22):2620-8.,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,高级心血管生命支持(ACLS)2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,CPR 和ECC 的知识更新, 基础生命支持 ACLS 急性冠脉综合征 电击治疗 心肺复苏技术和装置 中风 伦理学问题 培训、实施和团队,BLS调查2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,指南将“A-B-C” 调整为“C-A-B”,表：成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结*,高级心血管生命支持(ACLS)2010 年美国心脏协会心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC) 指南,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,高级心血管生命支持, 简化的心脏骤停流程 监测以优化CPR 心脏骤停后治疗 气道管理,求助/启动急救系统,简化的ACLS 流程,快速识别潜在原因是极其重要的。,Hs and TS,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,二氧化碳浓度监测建议Capnography Recommendation 在建议在整个心脏停止发生前后期间，为插管病患进行持续的量化波形二氧化碳浓度。,无效胸外按压表现为,呼气末二氧化碳(PETCO2) 较低,气道管理无特殊更改,口咽通气道,鼻咽通气道,气管插管,联合导管,2010年10月份循环期刊发布2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,1、已不再建议例行使用Atropine进行无脉搏性电活动(PEA)/ 无收缩心脏停止的处理。,新的用药方案,2、建议使用腺甘 在稳定型，规律，单型，宽QRS波心动过速 不得用于非规则宽QRS波心动过速,3、钙剂,2010指南最终结论：,心搏骤停复苏后送至 ICU的患者，动脉内高氧状态与正常氧合状态甚至是缺氧状态比较，更容易导致患者死亡，高氧状态是心搏骤停复苏后患者死亡的独立危险因素。,Balan IS,Fiskun G,Rosenthal RE,et al. Oximetry-guided reoxygenation improves neurologicaloutcome after experimental cardiac arrest .Stroke. 2006 Dec;37(12):3008-13.Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI,et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA. 2010;303(21):2165-71.Hazelton JL,Balan I,Elmer GI,et al.Hyperoxic reperfusion after global cerebral ischemia promotes inflammation and longterm hippocampal neuronal death.J Neurotrauma.2010;27(4).,血氧饱和度,但,94%,100%,复苏后低温,适用范围：成人，儿童，婴儿及新生儿设定温度：成人：32C 至 34C 儿童：无新生儿：33.5C 至 34.5C,与复苏有关的伦理学问题非常复杂, 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环 未给予 AED 电击,对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人,对于现场有高级生命支持急救人员