心梗不典型心电图表现

STEMI不典型心电图识别,温州医学院附属第一医院心内科黄 伟 剑,典型ST段抬高型心梗,典型的非ST段抬高型心梗,不典型心梗的含义,症状不典型心电图表现不明显 时间过早 ：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 ： 如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧壁、心房 梗死范围小： 如等位性Q波 多部位梗死 ： 异常图形可相互抵消 被其它异常心电图掩盖 如伴左束支传导阻滞或预激波、肥大、转位、移位；合并陈旧心梗 实验室指标不明确非经典病因,极早期心电图,患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛,急诊冠脉造影及PCI术,PCI术后心电图,T波高大相关疾病特点及鉴别,表现为非ST抬高的STEMI,TRITONTIMI38， NSTEMI中26%罪犯血管闭塞，其中下侧壁区域占67%PARAGON-B研究， NSTEMI中27%罪犯血管闭塞，其中LCX占48.4%,JACC:cardiovascular intervention 2010Am Heart J. 2009,孤立胸前导联ST压低分析,1,198 病人孤立胸前导联ST压低,13,608 病人TRITON-TIMI 38,UA=243(20.2%),NSTEMI=641 (53.5%),“STEMI”=314(26.2%),TFG 2/3- Tn,TFG 2/3+ Tn,TFG 0/1+ Tn,JACC:cardiovascular intervention 2010,“STEMI”* 病人罪犯血管,n=106,n=56,n=152,* TFG 0/1 in culprit artery Positive cardiac biomarkers,JACC:cardiovascular intervention 2010,可能机制,12导联ECG对LCX闭塞敏感性差 不能描记下侧壁 下侧壁去极化迟，Q波少见 仅50%LCX闭塞者，出现I、aVL、V5-6 ST12导联ECG不能诊断后壁ST心梗侧枝循环形成累及范围小,Am J Cardiol 1989;63:21-6J Am Coll Cardiol 1988J Electrocardiol. 1999,孤立正后壁心梗,占STEMI 3-7%通常由回旋支闭塞引起标准12导联“死角区”，敏感性差容易误诊、漏诊容易发生延迟再灌注治疗,Emerg Med J 2012;29:15e18.,孤立正后壁心梗诊断线索及要点,V1-3 ST段压低V1-3 R波为主V1-3 T波直立V2 R/S波1.0V1-3 ST段水平型压低合并T波直立V7-9 ST段抬高1 mm,胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图,男性，55岁,急诊冠脉造影及PCI术,加做18导联心电图,定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病理性Q波分类 小Q波(q波) 进展性Q波 病理性Q波区 QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化 R波振幅变化,等位性Q波,小Q波（q 波）,Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.04s，且Q波粗钝与切迹V1、V2导联出现小q波，考虑间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞 鉴别要点：右室肥厚V3R、V4R为qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋间相当于V1、V2部位描记心电图q 波更明显，低一肋间（第5肋间）描记q 波消失V3-V6的Q波不到病理性Q波的标准，但Q波的深度和宽度超过下一导联的Q波：QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6,小Q波（q 波）,进展性Q波 和 病理性Q波区,进展性Q波：Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波病理性Q波区：如果某导联（V1-V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。 许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者,QRS波群起始部的切迹、顿挫,Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4-V6导联上R波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关。Chapman 征：I aVL和V1导联R波切迹。,0.05mV负向波,R波振幅变化,R波振幅进行性降低胸前导联R波递增不良V1、V2导联R波振幅增大 正后壁心肌梗死时，V1或V2导联R波振幅大。胸前相邻两个联R波振幅相差50% 如：RV31/2RV4,隔性q波消失,心室除极从室间隔左侧面开始，产生的起始QRS向量向右向前，投影在V1 、V2导联形成隔性r波，间隔向量投影在I、aVL、V5、V6导联轴负侧，出现隔性q波室间隔除极异常可使V 1-V3导联r波及I、aVL、V5、V6导联q波消失原因有室间隔缺血、损伤或坏死、束支阻滞、心室肥大等,前间壁心肌梗死， I、aVL、V5、V6导联q波消失,陈旧性心梗上新发心梗,两者在不同部位 1. 可能互不影响，既有新的梗死证据，又见陈旧心梗印迹 2. 如两者部位相对，范围大致相等，心电图可表现原有的梗死Q波消失，出现新梗死损伤ST段及缺血型T波改变。两者在同一部位 1. 首次心梗轻、范围小，新发梗死后，心电图可出现明显变化，即原梗死处Q波明显，R降低，ST段抬高及T 波倒置 2. 如原梗死区范围大，残存心肌少，再发新的心梗，可仅有轻微症状和不典型的心电图变化。如突然发生电轴改变，心房终末电势（Ptf-V1）负值突然增大或出现心律失常等,多支病变心电图,多支病变常出现急性心衰与恶性心律失常，并发症多而预后差心电图上常表现出不典型心梗或单部位心梗图形，易造成误诊和漏诊多支冠脉血管阻塞引起较大面积心肌梗死，产生梗死的向量可互相抵消，而不形成病理性Q波但可引起QRS电压降低和时间增宽多部位的小灶性梗死可不形成病理性Q波，也可能引起QRS电压降低,多支病变心电图,广泛导联ST段的明显下降：左主干或三支血管病变ST段未见明显变化，需与以前的心电图对照比较，不能排除多支冠脉同时病变的可能。往往合并陈旧心肌梗死血管关系挫折复杂，罪犯血管难以判断,心电图,冠脉造影,AMI合并CRBBB,CRBBB不影响QRS波起始向量，对病理性Q波诊断无影响,AMI合并CLBBB,发生率在39%CLBBB可以为AMI后新发或在CLBBB的基础上发生AMICLBBB心电图特点： 心室初始除极向量方向由右前变为左后 V1-V4的R波极小甚或呈QS型； 偶尔在III、AVF导联呈QS，有时 II、III、AVF均呈QS 继发性S-T改变掩盖或改变AMI典型的心电图特征使诊断变得困难，甚至漏诊、误诊,LBBB合并AMI的常用诊断指标,电轴左偏ST-T动态改变所有导联ST段压低V1-V4 R波逐渐降低V1-V4 为QS型V5-V6 出现S波V5-V6 T波直立在I、V5、V6导联中的两个以上导联出现Q波胸前导联V3-V5导联S波出现向上的切迹，即 Cabrera 征I, avL, V5和 V6导联 R波的升支有切迹 ，即 Chapman征、 、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、qR或 QS型,J Electrocardiol. 2000;33 Suppl:87-92,（1）无胸痛时描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛 10小时描记，V1-4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死,图1 V2-V4导联 S波 升支出现切迹 ,持续时间 0.06 s,称为Cabrera征。图2 、 aVL、 V6导联的 R波升支出现切迹称Chapman征。该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死.,LBBB并下壁心肌梗死 、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm 、AVF深而显著的切迹或S波 、导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波,Sgarbossa诊断标准,1996年通过在GUSTO-1研究中131例AMI合并CLBBB患者提出了 3个独立的心电图诊断标准： ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 1mm(5分 ) V1、 V2或 V3导联 ST段下移 1 mm (3分 ) ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 5mm (2分 ),N Engl J Med. 1996;334:4817.,第一条和第二条特异性高，但敏感性低第三条特异性和敏感性均低,Coronary Artery Disease 2003, 14:387393,原因： GUSTO-1研究通过CK-MB是否升高区分心梗，而非造影 CLBBB本身伴发的继发ST段改变使第三条（ST段异相性上抬 5mm ）变得不确定,Sgarbossa诊断标准缺陷,改良Sgarbossa方法,以任何导联ST抬高幅度与S波深度比值（ST/S -0.25）代替第三条标准（ST段异向性 上抬 5mm ）,Ann Emerg Med. 2012;60:766-776,基础心电图,V2导联 ST/S = 2/-23= -0.087,Ann Emerg Med. 2012;60:766-776,急性前降支闭塞时心电图,最大ST抬高为4.5mm（5mm）V1-V3 ST/S分别2.5/9.5=-0.26, 4.5/-12=-0.38, -3/9.5=-0.32 （均- 0.25）,预激合并心梗波对坏死Q波影响,心室预激可能掩盖或拟似心梗，取决于旁路位置旁路位于心梗对侧（正向波）会掩盖心梗心电图旁路位于心梗同侧（负向波）会夸大心梗心电图A型（左侧）掩盖前壁、下壁心梗，拟似高侧壁、后壁心梗B型（右侧）掩盖侧壁心梗，右间隔部旁道拟似前壁心梗C型（左室前侧）易误诊为侧壁心梗,鉴 别,AMI症状及病史血清酶学检查AMI 心电图演变过程消除波（加速AV传导，抑制旁路传导） 动态心电图监测 运动试验 普鲁卡因胺会阻断旁路而不影响房室传导 心律平使AV传导快于旁路食道调搏阿托品缩短正路有效不应期,下后壁的旁道掩盖前壁心梗，类似下壁心梗,急性前壁心梗,Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679682,下后壁的旁道掩盖前壁心梗，类似下壁心梗,溶栓后，心率下降为75bpm正向 波出现在I, aVL, aVR, V1-V6负向波出现在II, III, aVF，,Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679682,右中间隔部旁道掩盖前壁心梗,A 静息下，有波B 运动下，无波,International Journal of Cardiology 108 (2006) 416 417,左前外侧旁道掩盖前壁心梗，拟似高侧壁心梗,前两个无波后两个有波,与心肌炎鉴别,男性，49岁，无高血压、糖尿病史胸闷心悸2天查体：T 37.5度，Bp 102/77mmHg,HR 82bpm辅检：肌钙蛋白I 14.61ug/L; 心超：未见明显异常,心电图,心脏MRI证实心肌炎,男性，58岁，否认高血压、糖尿病史胸闷伴晕厥4天，发热3天入院查体：T 38.0度，Bp 106/74mmHg,HR 90bpm辅检：肌钙蛋白I 39.1ug/L;住院第一天突然阿-斯发作,胸闷时心电图,阿-斯发作后心电图,急诊冠脉造影及临时起搏治疗,心肌炎心梗心电图鉴别,与应激性心肌病鉴别,女性，73岁，有高血压、糖尿病史，脑梗死史反复腹泻1周，头痛、呼吸困难1天入急诊；室速予电复律，气管插管查体：T 37.8度，Bp 149/99mmHg,HR 89bpm辅检：肌钙蛋白I 3.07ug/L;K 2.97mmol/L 血气：PH 7.226，BE -7.8mmol/L,急诊心电图,急诊冠脉造影,左室造影,舒张期 收缩期,应激性心肌病和前壁AMI鉴别,Ogura R, Circ J. 2003 Aug;67(8):687-90.,A.前壁AMI; B.ABS,应激性心肌病和前壁AMI鉴别,Europ Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012;1(4):349-57,应激性心肌病与急性心梗心电图鉴别,与电除颤、心肺复苏后鉴别,男性，39岁饮酒时突发意识丧失,胸外按压,转至当地医院 ECG示室颤,360J单向波电除颤1次（共1h）,ECG示广泛ST段抬高，cTnI弱阳性实验室检查：cTnI 30.66 ug/L，K+ 4.21mmol/L床旁心超：未见明显异常,心电图,入院第二天ECG仍无动态演变