炎症性肠病营养支持治疗专家共识意见解读2013深圳

炎症性肠病营养支持治疗专家共识意见解读 （2013 深圳）,Keywords,炎症性肠病营养支持治疗专家共识,炎症性肠病（在欧洲权威杂志影响因子趋势）,营养支持治疗（在欧洲权威杂志影响因子趋势）,专家共识,营养支持治疗是IBD治疗中的一个重要组成部分，我国炎症性肠病诊断与治疗共识意见（2012 广州）中对营养支持治疗的内容未展开评述。5月30日至6月2日在陕西省西安市隆重召开第七届全国肠外肠内营养学大会，来自全国各地以及海外的2000余名专家参加了本次会议。由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组联合中华医学会肠外与肠内营养分会（CSPEN）及国内部分胃肠外科专家讨论制定本共识。,Introduction,炎性肠病病变范围广泛，消化道症状重，病情反复，病程长，加之代谢改变，极易发生营养不良。营养不良是IBD最常见的全身症状之一，表现形式多种多样，表现为消瘦、体重下降、骨质疏松、贫血等。,朱维铭，等. 炎症性肠病的营养支持治疗J. 肠外与肠内营养杂志，2012,Introduction,炎性肠病病人在初诊时多已伴有营养不良，而病情进展、药物或手术治疗则更加重了营养障碍，故作为炎性肠病的治疗手段，营养支持与药物、手术等同等重要，且贯穿于炎性肠病整个治疗过程中。营养支持也是炎性肠病研究的热点，近来在基础及临床研究中的一些进展值得关注。,彭俊生，等. 炎性肠病营养支持治疗进展 J. 中国实用外科杂志，2012,营养不良的原因,摄入不足：症状加剧，患者自限饮食吸收不足：Crohn病肠淋巴回流受阻丢失增加：炎性渗出，溃疡出血等消耗增加：感染与营养不良互为因果药物影响：激素、肠道抗生素等侵入性诊疗操作,营养不良的后果,营养不良削弱患者抗感染能力，影响手术切口和肠吻合口愈合，延长住院时间，增加手术并发症发生率和死亡率，降低生活质量。营养不良也是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因。,营养支持治疗的目的,IBD营养支持不但能够改善患者营养状况，提高生活质量，减少手术并发症，还能够诱导和维持CD缓解，促进粘膜愈合，改善自然病程。因此，本共识认为将IBD的营养支持称为营养支持治疗(Nutrition Support Therapy)更为合适。,营养支持治疗的适应症,营养不良或有营养风险的患者重度营养不良中度营养不良预计营养摄入不足5d营养状况正常但有营养风险（NSR-2002评分=3分）者推荐给予营养支持治疗者,营养支持治疗诱导和维持缓解,药物治疗无效或禁忌的成人活动期CD可 考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗。不推荐使用EN诱导或维持UC缓解。纠正营养不良或诱导CD缓解，达到目标 后可逐渐停用；用于维持缓解时，可长期使用。,Zachos M, et al. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohns diseaseJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000542.,营养支持治疗与药物治疗的关系,相辅相成药物治疗是基础药物治疗控制病情可以改善营养状况，但某些药物也可导致营养不良营养支持治疗能改善IBD对药物治疗的反应性,营养风险筛查是营养支持的第一步,营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。本共识推荐使用NRS-2002，评分=3分，提示有营养风险，需要进行营养支持治疗。研究结果表明，随着疾病严重程度的加剧，具有营养风险的IBD患者比例显著增加。,Severe nutritional risk,Severe nutritional risk is defined as the presence of at least one of the following criteria:,有营养风险者需进行营养状态评定,包括主观和客观两个部分。 本共识推荐以病人整体营养状况评估表（PG-SGA）作为主观评定工具，并建议在营养支持小组（NST）指导下实施。客观部分包括静态和动态两种测定方法。静态营养评定包括人体测量指标，如身高、体重、BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白及其他用于评估慢性营养不良的指标。动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。,PG-SGA,营养支持治疗的方法,要素饮食肠内营养（EN） 单一肠内营养（EEN） 部分肠内营养（PEN） 肠外营养（PN）,营养供给量,推荐采用间接能量测定仪测定患者的静息能量消耗（REE）。根据患者活动量，每日总能量消耗为REE的1.2-1.5倍。缓解期成人IBD的每日总能量需求可按照25-30kcal/kg d给予。活动期IBD的能量需求增加，约高出缓解期8%-10%。体温每升高1摄氏度，REE增加10%-15%。合并脓毒症时REE约增加20%。IBD患者蛋白质供给量应达到1.0-1.5 g/kg d。,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：“When the gut works, use it. Enen though part of it function, use it too.” “只要肠道有功能，就应该使用它。即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”。,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来出现腹腔镜下空肠造口术,EN 的特点,为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,EN 适应证,2、胃肠道疾病。胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐； 10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ）再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition,肠外营养（Parenteral nutrition，PN）,又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、 电解质及微量元素、水。,PN的适应症,CD继发断肠综合症早期或伴严重腹泻；高流量小肠瘘）（=500ml/d）无法实施EN；低位肠梗阻无法实施EN，或高位肠梗阻无法将肠内营养管放过梗阻部位；高位内瘘无法实施EN；肠瘘造成的腹腔感染未得到控制；不耐受EN的其他情形，如重症UC或其他原因造成的严重腹胀或腹泻、严重的动力障碍，或由于其他原因无法建立EN途径。,PN途径的选择与建立,1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）PICC并发症少，应为首选只有在预计使用时间较短（10-14d）和渗透压 =850mOsm/L时方可采用PVC， 并应警惕血栓性静脉炎。,王晓波,制定PN配方,糖约供给机体50-60%能量（1g=3.4Kcal）脂肪约占机体供给总能量的40-50%（1g=9.3Kcal）蛋白质功能比例约占总能量 的10-15%对临床病人行营养支持时，主要 供能物质是糖和脂肪，二者提供 的能量称为非蛋白质热卡最佳的非蛋白质热卡 和氮之比：100-150:1,PN的并发症与防治,导管相关并发症（穿刺损伤、空气栓塞、导管异位、血栓形成导管阻塞或折断等）感染并发症（导管相关感染、营养液污染）代谢并发症脏器功能损害,TPN监测,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology,Nutrition in inflammatory bowel disease,EN and PN,目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。,吴国豪，等. 当代临床营养治疗的挑战与机遇J. 中国实用外科杂志，2012,CD并发症的营