高血压患者如何用好阿司匹林

,高血压患者如何用好阿司匹林,1.高血压患者为何要用阿司匹林,高血压患者用阿司匹林的目的在于预防血栓性心脑血管病，即冠心病事件和缺血性脑卒中。 我国“十五攻关”资料显示，收缩压140-159毫米汞柱、160-179毫米汞柱、180毫米汞柱的高血压患者，冠心病事件发生率分别为血压正常者的4倍、10倍 和25倍。,1998年发表的HOT研究观察了18790例50-80岁的高血压患者，每日服用阿司匹林75毫克，平均随访3.8年。结果发现，在血压控制良好（舒张压1.3毫克/分升）的患者和基线血压较高的患者（收缩压180毫米汞柱或舒张压107毫米汞柱）获益更加明显。,缺血性脑卒中方面，2005年发表的妇女健康研究（WHS）结果提示，阿司匹林使高血压患者脑梗死下降27%。2002年抗拴协作组对超过20万人参与的287项随机临床研究进行了荟萃分析。结果显示，无论是否有高血压，阿司匹林可使严重心血管事件减少1/4：其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性卒中减少1/4，心血管死亡减少1/6。,日本的JPAD研究，纳入了年龄85岁且无动脉粥样硬化病史的2539例2型糖尿病患者,中位随访4.4年,服用小剂量阿司匹林(81 mg/d 或100 mg/d)的患者致死性冠脉或脑血管事件发生率显著降低。对于年龄65岁的患者,服用阿司匹林可显著降低动脉粥样硬化事件发生率。而两组出血性卒中和胃肠道大出血发生率无显著差异。,2010年中国高血压防治指南指出：阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究証据支持，且已得到广泛认可。可有效降低严重心血管事件风险25%，其中非致命性心肌梗死下降 1/3，非致命性脑中下降 1/4,所有血管事件下降 1/6。由于阿司匹林能抑制血小板聚集，具有抗血栓的作用，是防治血栓性心脑血管病的“基石”，因此也是高血压患者的重要治疗药物之一。,2 哪些高血压病人需要用阿司匹林,2010年中国高血压防治指南指出，作为二级预防，以下患者应当使用阿司匹林：（1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性卒中或 TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）.（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或 TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂（300 mg/d），尔后应用小剂量（100 mg/d）。,作为一级预防：（1）高血压合并心房颤动的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者；（2）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg-100mg/d）。,并不是所有的血压患者均要服用阿司匹林。对于低危患者，服用阿司匹林带来的益处不大而承受出血的风险，而高危患者则能获得较大的净效益。,另外，并不是所有的血压患者均能安全的使用阿司匹林。合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用。因此，应对或者进行必要的筛查，有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65 岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂。,3 何时使用阿司匹林,3.1 血压控制稳定时 阿司匹林适用于血压控制稳定的高血压患者。通常将血压150/90 mmHg作为稳定的标准。,英国一项研究观察了5499位4569岁的男人，分别服用阿司匹林或安慰剂。结果表明，血压低於130mmHg的男性冠心病发病率降低45%。但血压高於145mmHg组冠心病危险沒有显著降低。血压低於130mmHg的阿司匹林組中風者是安慰剂組的41%，而血压高於145mmHg者比安慰剂組患中風可能性还高42%。,该结果表明：血压高于145毫米汞柱的病人，服用阿司匹林不能带来多少好处，甚至有更大的严重脑出血风险。,3.2 服药时间通常认为阿司匹林应在饭后服用。但也有人认为高质量的肠溶型阿司匹林可以空腹服用，有利于提高生物利用度。然而，在早饭或是晚饭后服用，目前存在一些争议。就血小板抑制效果而言，早饭或是晚饭后服均无大的影响，这点从阿司匹林的作用机理很好理解。尽管有人认为1824点是人体新生成血小板的主要时间段，睡前服用阿司匹林能更好地抑制这些新生血小板，推荐夜间服用阿司匹林。,争议的焦点是早饭或是晚饭后服对血压的影响。西班牙的一份研究观察了328例未经治疗的轻度高血压患者，随机分为非药物健康饮食，清晨100 mg阿司匹林、就寝100 mg阿司匹林治疗三组。观察3个月。 48小时动态血压结果表明，生活方式改善组血压无显著性下降（不到0.2 mmHg）。清晨组血压轻度升高2.6/1.6 mmHg (p=0.002)。而就寝组血压明显下降6.8/4.6 mmHg（P0.001）。,作者提示就寝时服用阿司匹林降低血压与常用的抗高血压药物的作用相当。就寝时服用阿司匹林降低了夜间肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性的波动，因此消除了一氧化氮产生的夜间谷值。与此相反，一些研究认为，在晨起服用阿司匹林还可以增加血压。 因此，让患者服用阿司匹林是目前医生的主要任务，而不必过多地强调上午还是晚上。,4 每天服药几次,阿司匹林是通过抑制血小板激活而达到预防血栓事件的。这种抑制作用对血小板而言是终生性的、不可复原的，因为血小板无细胞核，酶不能再生。但是人体血小板的寿命为710天，但每天大约有1/10血小板是新生的，其功能还没能被阿司匹林抑制。因此每天服用1次阿司匹林，能抑制体内85%-90%的血小板功能，而发挥预防血栓性心脑血管病的作用。因此，每