肝功能指标的评价和应用2009

肝功能指标的评价与应用,转氨酶 = “肝功能”,附一消化,？,今 日 主 题,肝功能指标评价肝胆疾病辅助药物的选择易善复简介,附一消化,Part 1 肝脏功能指标,肝脏合成功能白蛋白凝血因子胆碱酯酶肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级,附一消化,肝脏功能和损害指标,基本功能 合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇 排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等) 代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等) 免疫：球蛋白(肝巨细胞)Markers 肝细胞损伤：转氨酶,LDH, 腺苷脱氨酶,等 胆汁淤积：胆红素, 胆汁酸,GGT,AKP,5-核苷酸酶, 胆固醇,等 肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等 肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1 自身免疫性肝炎：平滑肌抗体，IgM,附一消化,合成功能1白蛋白(Albumin),总量：可交换白蛋白500g血管内40%, 血管外池60%血清水平反映合成、降解、容积分布来源：肝脏是唯一合成场所去向：半寿期20天自然降解：每天降解4%左右胃肠道丢失1g/d,附一消化,血浆白蛋白降低： 摄入不足合成障碍：酒精肝、蛋白营养不良、慢肝时合成功能下调丢失或者消耗增加水平降低 + 不易恢复者：预后不良不能反映急性肝病时的合成功能抑制蛋白合成外源性白蛋白：可以抑制肝脏的蛋白合成-球蛋白 血浆渗透压 白蛋白合成,附一消化,白蛋白(Albumin)：评价,合成功能2凝血因子,肝脏合成: I(纤维蛋白原), II(凝血酶原), IV, V, VI, VII肝功异常: VII：半寿期短,是判断肝脏损害程度和预后最有用的标志物Fig降低PT延长, APTT延长或正常PT延长，VitK无法纠正-肝功差 对照PT-8.7PTA= x 100% 病人PT-8.7在暴发性肝功能衰竭：PT是一项非常重要的、早期诊断指标,附一消化,合成功能3胆碱酯酶,胆碱酯酶：乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶主要由肝脏合成血清测定的ChE绝大多数由肝脏合成下降程度与白蛋白平行是肝脏储备功能的一个重要指标可以反映急性肝功能损害,附一消化,Che,ALB,ALT,Che,ALB,ALT,肝脏合成功能肝脏排泄功能胆红素胆汁酸色素排泄肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级,附一消化,Part 1 肝脏功能指标,排泄功能1-胆红素代谢,UC-Bil,C-Bil,附一消化,排泄功能1胆红素,只有直接(结合)胆红素才能从肾排出正常人尿中浓度为0.85umol/L(0.05mg/dl)早于血胆红素升高黄疸、尿胆红素阴性-非结合胆红素升高肾功正常: 任何黄疸,血清TBIL500 umol/L肝功正常：溶贫, 血清Tbil正常5 (胆红素池(10 : 肯定有肝损害(肝炎,药肝,缺血,淤血)胆道疾病: 8 (少数可超过,但很快恢复)AST/ALT估计肝损害程度: 越大, 损害约严重鉴别肝病: 酒精肝 多2 慢乙肝 1 时可能有纤维化或肝硬化,附一消化,已经确诊断肝硬化的病人：转氨酶水平可正常,单独、持续的转氨酶升高 病毒指标阴性 没有酗酒脂肪肝/非酒精性脂肪肝浸润,附一消化,“细 胞 酶” -转 氨 酶,巨大的AST (macro-AST)AST与免疫球蛋白结合可以持续多年ALT、ADA、CPK正常, 可排除肝脏和肌肉病变,分布于细胞质的水溶相，分子量小于转氨酶评价：反映急性肝损害，同转氨酶急性肝炎恢复期：仍可升高，转氨酶已正常提示肝细胞 残余病损慢性肝病时：升高的几率 大于 转氨酶阻塞性黄疸时，ADA正常,“细 胞 酶”腺苷脱氨酶(ADA),附一消化,来源：肝(ALP1,2)、骨(ALP3)、胎盘(ALP4)、肠(ALP5)、肾、红白细胞, 等肝脏：ALP 为 毛细胆管膜外表面的酶O型血：血中ALP主要来自肠道与体重、吸烟频率、身高 相关,附一消化,“胆道酶学”-碱性磷酸酶,1/3的AP升高是非特异性的ALP升高(4 )-胆汁淤积综合征 特征性表现ALP2.5, 转氨酶 8 -90%为胆汁淤积ALP 2.5 , 转氨酶8 -90%为病毒肝炎升高: 怀孕、甲旁亢、心衰、淋巴瘤对鉴别肝内、外胆汁淤积 没有帮助非孕者：AP升高+GGT升高AP源于肝,附一消化,碱性磷酸酶：评价,肾,胰,肝,脾,肠,脑,肺,骨骼肌,心肌2部分: 不溶性(与细胞膜结合) 可溶性(可测定的)血清GGT主要来自肝脏90% 肝胆疾病GGT升高比AP敏感,附一消化,“胆道酶学”-GGT,GGT(超过21,000名健康人群的调查, Norway),GGT水平与BMI、 饮酒量、总胆固醇水平：强烈正相关GGT与血清TG、高密度脂蛋白、血压、止痛药物、距离最近一餐的时间：弱正相关不饮酒、中等肥胖、男性，GGT水平较高：很大可能是肝脏脂肪变性家族性、非特异性GGT增高症,附一消化,肝脏酶学改变GGT升高,GGT 疾 病 1-2 急肝,慢肝, 酶诱导剂(苯巴比妥等),肝硬化(非活动), 局限性良性肝损害,脂肪肝,胰腺炎,DM, 心肌损害 2-4 慢性中重度肝炎,肝硬化(活动),酒精肝炎(脂肪肝), 肝淤血,局限性肝损害(良恶性),急性心梗(急性期), 急性胰腺炎,不全胆道梗阻5-10 肝内淤胆,胆汁性肝硬化,酒精性肝损害,肝癌(原发, 继发), 肝外胆道梗阻10 酒精肝,肝内淤胆,肝外胆汁淤积, 原发性肝癌,附一消化,“胆道酶学”5-核苷酸酶,广泛分布于各组织血清浓度随年龄而增长(女性尤甚)血清5-NT升高，仅限于肝病肝外梗阻：与ALP平行，梗阻解除后下降比ALP快肝内淤滞：可能比ALP敏感ALP升高、5-NT不升高骨病正常儿童整个妊娠期GGT升高、5-NT正常婴儿、妊娠期,正常、无症状人群中, 6%肝脏酶学水平异常正常人群的所有肝脏指标检测结果, 5%落在“正常值(normal range)”范围之外 因此 一些异常的肝脏指标并不意味着真的有异常! some abnormal liver tests are not truly abnormal!,附一消化,肝 脏 酶 学总体评价,Practical Approach,A practical approach to an isolated elevation of an aminotransferase level is to repeat the test, with further evaluation only if 2-fold elevation persists.,附一消化,肝脏合成功能肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级,附一消化,Part 1 肝脏功能指标,Child-Pugh肝功能分级,指标 1分 2分 3分腹水 无 少量 中等以上血清胆红素(mg/dl) 2-3 3 PBC 17 68 68 170 170 血清白蛋白(g/dl) 3.5 2.8-3.5 6肝性脑病 无 1-2级 3-4级A级 6分 B级7 9分 C级 10分,附一消化,1年生存率 2年生存率A级 100% 85%B级 80% 60%C级 45% 35%,Child-Pugh肝功能分级与生存率,附一消化,肝脏功能和损害指标,基本功能 合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇 排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等) 代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等) 免疫：球蛋白(肝巨细胞)Markers 肝细胞损伤：转氨酶,LDH, 腺苷脱氨酶,等 胆汁淤积：胆红素, 胆汁酸,GGT,AKP,5-核苷酸酶, 胆固醇,等 肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等 肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1 自身免疫性肝炎：平滑肌抗体，IgM,附一消化,肝功能指标的选择与应用,肝脏功能储备合成指标(Alb、PT、ChE、脂质和脂蛋白)排泄指标(胆红素、胆汁酸) Child-Pugh肝细胞损伤肝，还是肝外肝细胞为主，还是胆管上皮细胞为主,附一消化,Part 2 肝胆疾病辅助药物,附一消化,药物是双韧剑保肝/护肝是相对的，损肝是绝对的！肝功能不全时，尤要重视目前没有报告不良反应的药物肝太乐但缺乏循证医学证据,肝胆疾病辅助药物,附一消化,增加胆汁流、促进胆汁分泌，兼具保肝熊去氧胆酸s-腺甘蛋氨酸(思美泰)托尼萘酸（加诺）保胆健素(双羟二丁基乙醚，等)茴三硫(胆维他)解除胆道痉挛曲匹布通(舒胆通,三乙氧苯酰丙酸)羟甲香豆素(胆通)保胆健素(双羟二丁基乙醚，等)注意: 重度黄疸、完全性胆道梗阻慎用。,利胆药物,附一消化,肝性脑病的药物,促进氨的代谢和清除鸟氨酸门冬氨酸/鸟氨酸-酮戊二酸/精氨酸谷氨酸/谷氨酸钠/谷氨酸钾氨酪酸(GABA)乳果糖改善氨基酸代谢紊乱、抑制假性神经递质支链氨基酸-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合受体氟马西尼(flumazenil)其他阿片受体拮抗剂：纳络酮、纳曲酮L-肉碱,附一消化,倾向于 改善细胞代谢的药物门冬氨酸钾镁倾向于 降酶的药物五味子提取物：联苯双酯、健肝灵甘草提取物：甘草酸单铵、甘草酸二氨水飞蓟果实提取物：水飞蓟(益肝灵)山豆跟提取物：肝炎灵齐墩果酸促进肝细胞再生促肝细胞生长素,肝炎辅助药物1,附一消化,提供载体,协助解毒葡醛内酯(肝太乐)提供巯基: 谷光甘肽/还原型谷胱甘肽、硫普罗宁提供甲基、巯基：s-腺甘蛋氨酸(思美泰