稳定型心绞痛-王丽艳

稳定性心绞痛,黑龙江省农垦总医院心血管病科王丽艳,心绞痛分型：,心绞痛的分型,稳定性心绞痛-稳定劳力性心绞痛不稳定性心绞痛,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛：在冠脉狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,正常心脏生理,心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛影响心肌氧耗因素心肌张力、心肌收缩强度和心率“心率收缩压”为估计心肌氧耗指标,正常心脏代谢（1）,心肌产能要求大量的氧供心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌细胞摄取血液氧含量6575其他组织则仅摄取1025氧供需再难从血液中更多地摄取氧依靠增加冠脉血流量来提供,正常心脏代谢（2）,正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可到休息时67倍缺氧时冠脉扩张，血流量45倍,发病机制,AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性 血流量，且对心肌供血量相对地比较固定,心脏负荷突然，心肌氧耗量 冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量 严重贫血（携氧量不足）,心绞痛,多数情况下，劳累诱发心绞痛常在同一“心率收缩压”的水平上发生,疼痛机制,对心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则引起疼痛。 产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。,临床表现,症 状,心绞痛以发作性疼痛为主要临床表现，疼痛的特点为：部位 主要在胸骨体上段或中断之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴有濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉的停止原来的活动，直至症状缓解。,诱因 发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷。吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天的劳累之后。持续时间 疼痛出现后常逐渐加重，然后在35分钟内逐渐消失，少有超过15分钟，如超过30分钟，考虑心梗。一般在停止原来原来诱发症状的活动后即可缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解，一般13分钟，超过5分钟不缓解，则心绞痛可能性很小。,心绞痛放射部位,体征,表情焦虑、皮肤冷或出汗，被迫停止活动心率增快、血压升高有时出现第四或第三心音奔马律暂时性心尖部收缩期杂音 是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。,辅助检查,心脏X线检查 无异常或见心影增大、肺充血等。心电图检查 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。 1 静息时心电图 一半在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。,2 心绞痛发作时的心电图 绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下容易缺血，故常见ST段压低0.1mV（1mm）以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。变异型心绞痛发作时可见有关导联ST段抬高。,3心电图负荷试验 最常见的运动方式为分级踏板或登车，心电图表现以ST段水平型或下斜型压低 0.1mV持续两分钟作为阳性标准。运动中出现心绞痛步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应停止运动。 4心电图连续监测（Holter） 从中发现心电图STT改变和各种心律失常。,心肌缺血ECG表现,放射性核素检查 201Tl-心肌显像冠状动脉造影 金标准 一般认为，管腔直径减少7075以上会严重影响血供，5070者也有一定意义。冠脉内超声其他,诊 断,发作性胸痛 诱发方式：多因劳累、情绪激动的当时 持续时间：数分钟 一般20分钟 缓解特点：休息或含化硝酸甘油数分钟(5)ST-T改变 症状相关的、一过性、动态的,诊断要点,必要时借助动态心电图、负荷心电图、负荷超声、冠脉造影明确诊断,鉴别诊断,急性心肌梗死 部位相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能缓解。心电图中有ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查有白细胞、血清心肌酶增高。,鉴别诊断,心脏神经征 为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不时的吸一大口气或作叹息性呼吸。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时。其他疾病引起的心绞痛 严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症肋间神经炎及肋软骨炎其他 食管炎、消化道、颈椎疾病,防 治,原则,是改善冠状动脉的血供和减轻心肌耗氧量治疗动脉粥样硬化。降低不稳定心绞痛、心肌梗死的发生,发作时的治疗,休息 一般在停止活动后症状即可消除。药物治疗 硝酸酯制剂 可扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流；还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减轻心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。,硝酸甘油 0.30.6mg舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后消失。长期反复应用可由于产生耐药性而药力降低，停用10小时以上，即可恢复有效。副作用有头昏、头胀感、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。因此第一次用药时，患者应平卧片刻，必要时吸氧。,硝酸异山梨酯（消心痛） 可用510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时,缓解期治疗,非药物治疗 尽量避免各种诱因药物治疗介入治疗 PTCA 支架植入外科手术 冠脉搭桥 大隐静脉桥、内乳动脉桥,药物治疗,控制危险因素 血压、血脂、血糖抗血小板治疗 阿斯匹林或氯吡格雷调脂、稳定斑块 他汀类调脂药使用作用持久的抗心绞痛药物,硝酸酯制剂硝酸异山梨酯（消心痛） 5-单硝异山梨酯,抗心绞痛药物 药物治疗,硝酸酯细胞学作用机制,。,受体阻滞剂 劳累性心绞痛首选药，阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛发作。还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌耗氧量减少；使不缺血区心肌的小动脉缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。,受体阻滞剂 注意事项可与硝酸酯制剂合用，但要注意：有协同作用，因而剂量应偏小，以免引起体位性低血压；停用时应逐步减量，否则有诱发心肌梗死的可能性；禁忌 心衰急性发作期、心动过缓者、2度或以上房室传导阻滞、支气管哮喘。,钙通道阻滞剂 可抑制心肌收缩，减少耗氧量；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。包括维拉帕米、硝苯地平及地而硫卓。 治疗变异型心绞痛的疗效最好。 可与硝酸酯制剂合用，其中硝苯地平尚可与受体阻滞剂同服，但维拉帕米及地而硫卓与受体阻滞剂同用则有