肝脏外科Liversurgery

肝 脏 外 科,2/85,肝脏外科手术发展简介,Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。60年代肝移植的开展。,3/85,我国肝脏外科的三次高潮,1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。,4/85,我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九1964年）,肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。广泛肝切除术应极慎重。肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。远期治疗效果似与肝切除量不成比例。肝硬化的病人应作较保守的肝切除。,5/85,肝脏解剖生理,7/85,11/85,肝血供,肝动脉:2530%，供氧4060%门静脉:7570%，供氧6040%总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达1500ml,12/85,生理功能,泌胆:6001000ml代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。,13/85,分类：细菌性 阿米巴性,肝 脓 肿liver abscess,14/85,细菌性肝脓肿,细菌入肝途径:胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G大肠杆菌、厌氧菌肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。 G、厌氧菌淋 巴:混合感染， G、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。,15/85,临床表现与诊断,感染中毒症状:高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。,16/85,17/85,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,18/85,治疗,穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。中药清热解毒。,肝脓肿经腹腔切开引流术,切口,在最软处试验穿刺,顺针方向伸入止血钳扩大引流,伸入手指分开间隔,脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流,较大肝脓肿的处理,肝脓肿对口引流,(2)肝脓肿灌注冲洗,(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿,21/85,原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。4049岁为多，男女之比为35:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。,22/85,高危人群、临床分型,高危人群肝炎病史HBsAg阳性肝硬化或慢性肝炎年龄40岁以上的男性 临床分型早期肝癌 肿瘤2cm小肝癌 肿瘤5cm中晚期肝癌 肿瘤5cm,23/85,自然病程,亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月,24/85,病因及病理,病因慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染) 。 病理大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。,26/85,原发性肝癌早期无特征性,一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。,27/85,中晚期的临床表现,肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。,28/85,血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。,29/85,并发症,上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。肝癌结节破裂出血:最紧急。继发感染:放化疗后WBC降低。,30/85,诊断,中年以上，有肝病史，非特异性上腹不适、乏力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。应定性、定位检查:AFP:相对专一性。可用于普查。500ng/ml持续4周，或200g/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。AFP异质体。铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。,31/85,肝胆胰疾病的影像诊断,B超(2-3cm)，r-闪烁照相及核素肝扫描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节。腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。,32/85,临床诊断标准,AFP放免测定大于或等于500ug/L，持续4周，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。影象学检查肝内有实质性占位性病变，能排除肝血瘤和转移性肝癌并符合下列条件之一者AFP大于或等于200ug/L；典型的原发性肝癌影象学表现；无黄疸而-GT等酶学明显升高；其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在血性腹水中早到癌细胞；明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化。,33/85,肝癌的早期诊断问题,肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。必须改变千百年来“等”病人的作法。拓宽诊断思路。 半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。 思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。,34/85,治疗,全国15813例统计分析，5年生存率50以上吴孟起报告313例，5年生存率75我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则:早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。,35/85,治疗方案,首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)肝动脉插管化疗32P微球标记内照射治疗导向治疗多弹头射频治疗(RF)无水酒精注射 (PEI)微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)中西结合、免疫治疗、基因治疗,36/85,手术治疗,手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，巨大肝肿瘤切除术 。肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。,37/85,手术,肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓，估计切除量不超过50 肝右叶肿瘤切除:左侧抬高30o，肋缘下大斜切口，不开胸肝左叶肿瘤切除:剑突下“人”字切口，平卧位手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面,左半肝切除术,结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝,右半肝切除术:结扎、切断肝右静脉，离断右半肝,肝中叶切除术:切除后，形成楔状残腔,无血肝切除术:按先后顺序逐一阻断腹主动脉第1肝门肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉,39/85,肝动脉栓塞,常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵最佳的方法:选择性栓塞肿瘤缩小后，36个月必须手术切除,40/85,肝动脉插管术(手指导引插管),肝血管药物泵植入术,41/85,肝癌复发治疗,术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。,42/85,肝癌的肝移植术治疗,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。,43/85,急诊时原发性肝癌误诊原因分析,例1:男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查:白细胞12109/L，中性0.88。A超:胆囊7cm4cm3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见6cm5cm3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。例2:男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L，N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块55cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理:肝细胞癌。,44/85,病 例 报 告,例3:男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9109/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm10cm8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。例4:男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检:痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查:白细胞14109/L，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌。,45/85,误诊原因分析,原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下:对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查。,46/85,误诊原因分析,肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。我国原发性肝癌发病年龄以3050岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。,47/85,肝囊肿,囊肿大于5cm，有压迫症状B超定位，穿刺注射无水酒精如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流,48/85,肝血管瘤,诊断应与多血管的小肝癌鉴别:肿瘤大于5cm，外生性生长肝动脉结扎肝切除无水酒精注射,49/85,继发性肝癌,secondary carcinoma of the liver仅局限在肝脏，原发灶无复发手术切除、无水酒精注射,50/85,门静脉高压症portal hypertension,1748年Stah首次报告，1936年Rousselot正式命名 正常门静脉压力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。预后:五年生存率平均6070%;死亡率高达2570%,51/85,门脉解剖概要,门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供7075来自门静脉，2530来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。,53/85,门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。,55/85,肝门静脉及其属支,1 肝2肝门静脉3 胆囊4 胃网膜右静脉5 右结肠静脉6 肠系膜上动、静脉7 回结肠静脉8 胃左静脉9 胃10 脾静脉11 脾12 胃网膜左静脉13 左结肠静脉14 肠系膜下静脉15 乙状结肠静脉16 直肠上静脉,56/85,病因和分类,病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位国外:酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。分类:肝内型、肝外型,57/85,发病机理,门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变大多数学者认为二者兼而有之,58/85,分类: 肝内型、肝外型,肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。,59/85,60/85,病理生理,脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。,61/85,临床表现,脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,62/85,诊断及鉴别诊断,诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史体查实验室检查:血象、肝功能特殊检查:B超、食管吞钡X线检查、纤维胃镜、血管造影诊断性治疗 确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。,63/85,64/85,肝功能Child分级标准,1964年Child将肝功分ABC三级，A级为56分，B级79分，C级1015分。,65/85,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,66/85,非手术治疗,药物治疗加压素及其衍生物生长抑素受体阻滞剂制酸剂其他止血药物,67/85,上消化道大出血紧急处理,肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张，而其中5060%可并发大出血。非手术治疗:一般处理:输液、输血、防止休克；血管加压素:0.0.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。三腔管压迫止血:是首选止血方法。内镜栓塞。手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。,68/85,三腔管压迫止血法,用法:先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。,69/85,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,70/85,应用三腔管要注意下列事项：,侧卧以免发生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管；加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空1020分钟；如有出血即充气压迫。预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。,71/85,内镜治疗,早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人,72/85,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展适应证: