克尔化工厂爆炸事故案例

河北克尔化工有限公司爆炸事故分析,河北克尔化工有限公司简介,河北克尔化工有限公司位于河北石家庄赵县生物产业园，系赵县民营企业，法定代表人杨勇(音)。该公司是一家生产农药、医药中间体及其他化工产品的企业。该厂拥有10条标准生产线，建设投资2.17亿元，新厂区占地170亩。项目于2009年3月开工建设，分为两期，一期工程于2010年3月竣工验收。 现有产品：为硝酸胍、硝基胍、硫酸铵等，取得有生产许可证 。,爆炸时间、地点、物质,2012年2月28日上午9点20左右，该公司一号车间发生爆炸。是由于一车间硝酸胍反应釜(用来完成硫化、硝化、氢化、聚合、缩合等工艺过程的压力容器)引起的爆炸。爆炸物主要为：硝酸胍和其他尚未明确物，总量约10吨。硝酸胍助燃，具刺激性。白色颗粒状固体。 主要用途： 用于制造炸药、消毒剂、照相化学品等。 硝酸胍由尿素和硝酸铵在175至225温度和催化剂存在下进行反应得到。其危险特性如下： 强氧化剂。受热、接触明火、或受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸。加热至150 时分解并爆炸。,爆炸的力度,三层楼结构的1号生产车间，在巨大的爆炸中已被夷为平地，爆炸地点出现了一个直径约二十米、深三米的大坑,西侧相隔25米的2号车间厂房建筑严重损毁,对面车间严重受损,1号车间厂房 大块钢筋混凝土飞到百米外的田地,将近500米的南柏舍派出所克尔警务室的铁门因受到气浪冲击扭曲变形,俞家岗村一名张姓男子接到邻县宁晋15公里远的朋友打来的电话，说他们那有震感，询问是怎么回事,爆炸时除了强烈的冲击波以外 还存在强烈的热辐射,北邻兴柏药业的职工李拴辰被爆炸产生的辐射热灼伤了双眼，他回忆到：“忽然听到一声巨响，看到旁边工厂发生爆炸。眼睛顿时一阵火辣辣，什么都看不见了。”,被石家庄人民医院收治的重症伤员程召其在3号车间工作，其面部、耳朵、双手都被严重烧伤。在200米远处的工作的电工程朝奇身体百分之十的皮肤受到了三度烧伤。,在石家庄第一医院治疗的二车间的员工周云受到了中度吸入性损伤,爆炸前的征兆不是太明显,1、据事发时在距爆炸车间仅五六米远的老杨介绍，当时他正与工友在地下1.5米深的位置修建消防用水池。“突然一声巨响，我被冲击波击倒在地上，周围的预制板噼里啪啦地往下砸，压根没搞清楚怎么回事儿！” 2、在工厂南侧维修下水道的小李说，上午9点半左右，身后突然传来一阵剧烈的爆炸声，让他瞬间大脑空白，一阵眩晕。“地面震动感非常强烈，大量的灰尘随着地面的抖动弹了起来。” 3、“先是听见咚的一声，然后就觉得自己被一阵冲击波震倒了”当时在第六车间内正在干活的职工郝成凯说。,爆炸时人员分布情报,厂方汇报说1号车间有13到16人2号车间6人以上车间周边还有不少人在干活、还有外地送硫酸的汽车司机,各地点伤亡情况,截至3月4日搜救工作结束，确定造成25人死亡、46人受伤、4人失踪。第一目击证人张老汉看到：在1号车间，已经看不到人可以走出来，隔壁的2号车间还有人逃出来。在2号车间内共搜救出5名被埋人员第三、第五、第六车间有人受重伤（烧伤和钝器伤）传闻附近有村庄盖房人员发生两人被飞来物砸中死亡事件,二车间找到的尸体,克尔的管理,克尔的管理,从生产业绩上看很辉煌,医药化工是赵县工业经济的一大支柱，克尔是当地医药化工的龙头企业之一。据石家庄日报2010年5月报道，该企业投资2.17亿元正在建设的年产1500吨西林钠、年产1万吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯等系列项目，不仅被石家庄列为重点建设项目，还被列为河北省重点建设项目。产品订单已经排到了3年以后，其中不乏德国拜耳一类的国际大型医药企业，系列项目完全建成后，企业可实现年销售收入7亿元，利税过亿元。可向社会提供就业岗位300多个。,CCTV.com央视网2012.2.20日以“腾飞中的河北克尔化工有限公司 ”为标题报道：克尔化工厂半合成青霉素占据全球青霉素钠市场接近半壁江山。公司半合成青霉素技术不但填补了国内空白，更具有了强劲的国际竞争力。,事故发生后赵县宣传部副部长姚宏志对某报记者说：该化工厂规模相当大，占地百来亩，也很规范，正准备上市。,安全管理上也似乎有实实在在的业绩,一期工程于2010年3月竣工验收公开资料显示，该公司曾于2010年荣膺当地安全生产先进单位公司现有产品取得了安全生产许可证,但事故发生前后暴露出来的一些正式的与于非正式的消息，无疑构成了人们分析、感受克尔化工厂“2.28”事故的背景,1）官方消息：克尔化工厂2011年曾发生过一起火灾，但并未造成人员伤亡。2）据网友透露：2011年冬季的时候克尔一车间已经发生了一次窜釜事故了事情刚刚过去才一个月。3）东方早报记者在采访中获多位村民确认，该化工厂投产至今，经常发生失火事件，“频繁的时候，3天就有1天能看到火光。”,4）还有村民告诉东方早报记者：克尔化工周边聚集着多家化工生产企业和淀粉厂。其安全生产状况并不乐观，去年10月，距离克尔化工厂约1公里处的另一家化工厂就曾发生过爆炸事故。 5）2月17日下午15：50分左右，赵县第二礼花厂（沙河店乡杨召炮厂）发生爆炸事故，共造成3间工房被毁，四人死亡。,安监总局对“228”重大爆炸事故原因的通报,国家安全生产监督管理总局 二一二年三月十二日201231号 文件通报： 事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。,安监总局对“228”重大爆炸事故原因的通报,企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料（本应是硝酸铵和尿素，实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料）、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210提高到255。,事故发生前1号车间设备运行示意图,据河北安全生产杂志披露事故过程,8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，在此处作业的放料工张江锁、刘振辉、张宁、张召鹏等使用灭火器紧急扑灭火情。随即又着火并又被扑灭，如此连续发生四至五次！在长达20分钟的时间里，他们对连续发生的几次火情既未报告，也未采取正确的紧急放料措施。,据河北安全生产杂志披露事故过程,外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍和未反应的硝酸胺爆燃点（270），造成反应釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸胺急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属片霎间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍。9时4分，一车间发生爆炸。经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT炸药爆炸的威力。,死者与失踪人员家属的反应,一位心有不甘的父亲在爆炸的废墟中反复寻找自己失踪的儿子,悲痛欲绝的一家,情绪失控的人群,我找到了我儿子的衣服！谁能给我找到儿子呀？,天啊，这人咋说没就没了呢呀,孩子他爸哦你在哪里？,事故原因探秘之一,投产试运行仅一个月时，就擅自拆除了所有釜内温度计（2010年4月）。拆除温度计的原因是，投入釜内的硝酸铵料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状硝酸铵对温度及套管频繁撞击，导致温度计套管弯曲或指示温度不准。拆除釜内温度计，造成了反应釜内失去了物料温度的即时监控，防止物料爆炸的发生失去了关键性的预警信号。操作工在记录釜内反应温度时，不进行测定，只是根据以往经验填写。,事故原因探秘之二,进行多项工艺改造，不经过任何安全论证1、2010年冬季与2011年10月分别在一车间自行组织安装了两台切片机，对放料系统进行了改造。改造没有书面审批文件、无改造方案和设计、论证方案，也未组织正式的工程验收，仅保留了设备合同和使用说明书。2、擅自改变生产原料，原设计用硝酸铵和尿素为原料，实际生产过程中，将尿素改用双氰胺。,事故原因探秘之二,其中增加导热油加热器，仅经过总经理与生产总监同意，设备部经理就组织人员开始施工。而促进迈向事故发生的提高导热油油温这一致命的工艺改造，竟是由一个连初中文化水平都超不过、对危险化学品生产控制指标一无所知的、一车间主任张召鹏个人擅自做出和实施的。,事故原因探秘之三,在提高导热油温后，对屡次发生的事故、2.28事故先兆视而不见、麻木不仁：1、2011.10.28日，停用近一年的1号釜在第一次复用完成反应后，因放料阀故障不能正常放料，在保温9小时后，发生喷料失火。2、2011.11.23下午，7号釜导热油管保温层着火。3、2012.2.16日，2号釜发生釜内着火事故。4、2.28事故发生前，员工对1号反应釜放料阀伴热导热油软管连接处发生4-5次的泄漏-自燃着火扑灭再泄露再自然着火再扑灭，直至爆炸的循环中，不难看出倪端。,事故原因探秘之四,经济利益驱动，从上到下视安全生产为儿戏；守法意识淡薄、素质低下。1、自2010.2月试生产至2011.9月自我改造前，一车间安全生产总体平稳，8.9月份日产硝酸胍最高25吨。因2011年下半年销售形势较好，为了提高产量改造了加热系统、提高了油温（由215提高到255）、改变了生产原料，因此缩短了反应时间，使日产最高达到了50吨的水平，超出设计能力的60%。换句话来说，从改造的2011.10月份起至2012年的2.28事故发生，克尔化工厂的管理层，只看到了产量的提高，效益的提升，而没有看到险肇事故一次又一次的警告和灭顶之灾的步步逼近！,事故原因探秘之四,2、企业负责人对危化生产的危险性认识严重不足，一味追求经济效益，对车间错误的实行计件工资，从客观上促进了违反工艺指标，超能力生产的行为。3、该车间从车间主任到重要岗位员工，全部来自周边农村，基本达不到初中文化水平。企业对他们没有经过有效的安全教育培训就安排上岗。他们单纯追求挣钱，面对突发的异常情况，不知该如何处理。4、安全负责人对一系列的违规行为、听之任之、放纵不管。,事故原因探秘之四,说这些人漠视生命有点过分，但说这些人从上到下，特别是管理层视安全为儿戏则恰如其分。就拿从2010年4月起，摘除了所有反应釜内的温度计来说，这绝不是那个工人可以敢做主的。将这样一个重要的安全装置拆除了，不仅爆炸的发生失去了一个重要监控手段，工艺温度也失去了监控。每次安监局来检查，大家都临时装上一个，应付过去再摘掉。企业的工艺技术、设备、安全管理人员谁也不对其提出纠正。严重的违章、违法操作成了大家的共识。,事故原因探秘之四,其实，只要上网查一查相关的基本常识我们就不难看出：将使用尿素与硝酸铵反应改为使用双氰胺与硝酸铵反应的工艺，属于是将相对比较安全的原料，更换为了非常危险的原料。（双氰胺遇硝酸铵能发生强烈的反应，引起爆炸。受高热分解，产生氰化物和氮氧化物剧毒烟气）另外，我们看一看有关资料就可以不难发现，生产硝酸胍使用导热油加热本身就是非常危险的：导热油的性质决定着，如果其泄露进入生产设备，遇氧化剂会剧烈燃烧，甚至产生爆炸。GB24747-2009有机热载体安全技术条件中明确规定：有机热载体不得直接用于加热或冷却具有氧化作用的化学品。克尔化工厂1号车间生产的硝酸胍这个产品就恰恰是强氧化剂。,事故原因探秘之四,从以上列举的情况我们不难看出：2.28事故的发生，并不仅仅反映出事故责任者对所从事的产品危险性不够了解，更重要的是反映出这些人无视安全！克尔公司的管理层之所以这样推动生产，并不是经济效益很差，而是希望自己挣得更多！因此、无知是这次事故发生的诱因；贪婪则是这次事故诱因之后的“幕后推手”。,2.28事故之后,国家对危险化学品安全生产工作的行动,进一步加强对爆炸性危险化学品的安全监管,要严格涉及爆炸性危险化学品生产、储存企业的安全准入条件，把有关企业纳入重点监管范围。要将受热、遇明火和受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸的危险化学品全部纳入重点监管的危险化学品范围，进一步强化各项安全措施，落实安全监管责任，杜绝事故的发生。,尽快全面完成化工企业危险工艺自动化控制系统改造,尽快启动涉及重点监管危险化学品的生产、储存装置和危险化学品重大危险源（两重点一重大）自动化监控系统改造完善工作，提高装置的自动化控制水平，增强装置的安全可靠性，减少现场操作人员，提高本质安全水平。要督促危险化学品企业切实加强变更管理，严格执行变更审批制度，履行变更程序，进行风险辨识和控制，消除安全隐患，不断提高安全生产水平。,进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理，提高本质安全水平,危险化学品建设项目必须由具备相应资质、相应能力的单位负责设计，工厂的布局要科学合理，选择成熟、可靠的生产工艺和设备，装备自动化控制系统；对涉及“两重点一重大”的装置，在设计阶段要按照化工建设项目安全设计管理导则（AQ/T3033-2010）的要求进行危险与可操作性分析（HAZOP），进一步消除设计缺陷，提高装置的本质安全水平。,进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理，提高本质安全水平,地方各级安全监管部门要严把安全生产条件审查关，对建设项目的工艺设备安全可靠性、周边安全距离以及企业总体布局等安全设计内容进行全面、系统的论证和审查，从源头上消除安全隐患；,严格从业人员的准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质,危险化学品企业要严格操作人员的招录条件，适度提高操作人员的准入门槛，涉及“两重点一重大”的装置，应招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，切实增强安全操作技能。,进一步抓实隐患排查治理工作,地方各级安全监管部门要督促危险化学品企业认真落实国务院有关文件要求，深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，切实加强危险化学品安全管理，进一步加大安全隐患排查治理力度，持续深入做好隐患排查治理工作，并加强监督检查。、对因隐患排查治理工作不认真、走过场而发生事故的企业，要依法依规严肃追究企业主要负责人和有关人员的责任。,针对这起事故某网友说：生命是无价的，无论富贵贫穷，任何一起死伤事故的后果，都是无法用损失来衡量的，任何一条生命的逝去，也都是无法用金钱来补偿的。我们唯愿，唯愿所有的相关责任人（企业的负责人），都能真的时时、事事、处处，把安全生产放在心头，慎之再慎。我们期待事故的发生真相，但是我们更期待事故之后的教训与行动。,事故的感受,感受之一,这是一场人祸！尽管，这人祸也不是闯祸人所愿意看到的，但他却实实在在的造成了几十条鲜活生命的无情逝去！造成几十个原本幸福家庭的支离破碎！对社会造成了一场无法挽回的灾难！造成这场灾难的根本原因是对安全事故可能发生的无知和对可能发生事故的侥幸心理。,感受之二,独占世界全球青霉素钠市场半壁江山。年利税实现过亿。产品订单已经排到了3年以后。准备上市。这些辉煌冲昏了克尔管理者的头脑！使得忽略了年内曾发生过的火灾、月前的“窜釜”、月内烟花爆竹厂的爆炸以及一公里范围同行业化工厂的爆炸。就更不要说村民反映的：经常发生失火事件，“频繁的时候，3天就有1天能看到火光。”,感受之三,克尔之