ICU感染的初始抗生素选择

ICU感染的初始抗生素选择 广谱联合vs单一,山东省立医院王春亭,感染性疾病是ICU的首位死因,严重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高达40%抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低严重感染患者的病死率,早期经验性治疗,最困难的治疗：用/不用，单用/联用， 足量/减量，长程/短程个人经验不能代替科学依据根据多中心大样本随机对照研究的循证医学证据分析具体病情，结合当地病原菌流行分布,2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,诊断严重脓毒症或脓毒性休克： 1h内静脉应用抗生素 一旦确定病原菌： 选择针对病原菌的靶向治疗,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.,HAP/VAP 经验性抗生素治疗,早发HAP/VAP经验性治疗,早发：入院不超过5天（排除由其它医疗机构转入的患者）无产生MDR高危因素,迟发HAP/VAP经验性治疗,晚发：入院超过4天有产生MDR的高危因素,经验性广谱抗生素联合应用 -有利因素,药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌 喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用 减少耐药菌株产生,重症感染广谱抗生素联合应用-不利因素,增加药物毒副作用过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染的危险因素增加二重感染和死亡率 提高费用,VAP经验性治疗联合 VS 单一,VAP经验性抗生素治疗的41项RCT研究主要评价指标：全因死亡率次要评价指标：治疗失败率,RCT研究中的药物选择,VAP治疗全因死亡率比较 联合vs单一无显著差别,Mortality in pooled trials comparing monotherapy to combination therapy.,VAP治疗失败率比较 联合vs单一无显著差别,Treatment failure in pooled trials comparing monotherapy with combination therapy.,研究局限性,早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分析药物联合多局限于-内酰胺类联合氨基糖甙类没有根据疾病的严重程度进行亚组分析,Combination antibiotic therapy improves survival in patients with CAP and shock,多中心，前瞻观察性队列研究西班牙33个ICU中心529例CAP成年患者观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响,Alejandro R et al. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 6,CAP患者经验性治疗方案,联合治疗并未改善CAP无休克患者预后,Fig 1.CAP无休克患者60d生存曲线,联合治疗提高CAP合并休克患者生存率,Fig 2. CAP合并休克患者60d生存曲线,CAP合并休克患者 广谱联合vs单一,严重脓毒症和脓毒性休克 联合优于单药,严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究共50项研究纳入,联合治疗降低严重感染患者死亡率,Favours monotherapy,Favours combination,联合治疗使重症患者受益,Favours combination,Favours monotherapy,结论,抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%的患者有益低危患者（死亡率低于15%）联合治疗可能增加病死率,结论,发生脓毒性休克可能是提示患者从联合治疗中获益的简单预测方法疾病严重程度评分系统可用于预测患者死亡率，从而发现可能从联合治疗获益的重症患者,研究局限性,随机对照研究较少 大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标准疗程，治疗中许多混杂因素没有去除大多数研究没有根据疾病的严重程度进行亚组分析,；,重症感染经验性抗生素治疗,重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治疗至少维持48h或直至得到可靠的诊断性实验结论广谱联合抗生素：-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类可能优于其它药物联合,提高早期经验性治疗准确性,强调早期应用建立院内或科室的抗感染治疗方案根据当地病原菌流行病学调查选择初始抗生素，充分覆盖,目标性治疗,加强病原菌检测 一旦获得可靠的病原学结果，根据临床反应适时换用窄谱抗生素，联合治疗调整为单药的靶向治疗，减少耐药,重视抗