于凤霞-心肺脑复苏理论授课2

十六章心肺脑复苏术（2）Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation (CPCR)烟台山医院急诊科教研室主任医师 于凤霞,小儿基本生命支持,小儿心肺复苏（pediatric cardiopulmonary resuscitation，PCPR），年龄段划分： 新生儿：1个月以内为； 婴 儿：1岁以内为， 儿 童：18岁为小儿 8岁以上儿童心肺复苏程序及方法基本同成人,小儿心肺复苏特点,主要教学内容,一、解剖学特点,婴儿头部所占比例较成人大，枕凸明显 -易前屈气管软骨软弱-易过伸、塌陷咽喉部软组织肥大、松弛-易阻塞及插管困难 环状软骨气道最窄：不易强进 婴儿会厌柔软 ，贴近咽后壁，使用直喉镜,二、心脏骤停特点,三、生存链特点,小儿心肺复苏生存链顺序： 预防心脏停搏; 早期有效心肺复苏 快速求救EMS系统; 早期高级生命支持,急救特点：1人时 先急救，再求救,四、小儿基本生命支持方法,开放气道，判断自主呼吸 人工呼吸：采用口对口人工呼吸人工循环：单人30:2，双人15:2,开放气道,仰头举颏法,开放气道,托颌法,判断自主呼吸,1看2听3感觉,人工通气,1，方式： 口对口。2，注意：气道梗阻？异物3，吹气时间：约1秒，短于成人4，流量：胸廓起伏,小儿基本生命支持,其他通气方式,检查脉搏,1岁,触摸肱动脉,婴幼儿,胸外按压,单掌按压法：适用于1-8岁儿童,胸外按压,掌上胸外按压,胸外按压,平卧位双指按压法,托抱胸外按压,胸外按压,新生儿环抱胸外按压,胸外按压,第三节 高级心血管生命支持,高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS） 通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A、B、C、D,A (airway) 人工气道； B (breathing ) 机械通气C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药D (differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因,概述,主要教学内容,人工气道的建立,目的：维持最大程度氧和 SO293%时机：尽早CPR及电除颤无反应后应用 自主循环恢复后类型：口咽、鼻咽通气道 吼罩 环甲膜穿刺 气管插管 气管切开,氧气浓度,纯氧：早期用含储氧袋99如氧和好转，氧浓度FIO2可逐渐降40-60%不含储氧袋45,（一）口咽气道,口咽气道适应征：昏迷有舌根后坠的患者. 需长时间开放气道注意事项（）操作不当会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻. （）清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐.,（一）口咽通气道,（二）鼻咽气道：,1.适应症:牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭颌面部创伤鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好临界昏迷状态病人2.注意事项:颅底骨折鼻粘膜的损伤而致出血导管过长，反射引起喉痉挛、恶心及呕吐,不良作用,胃膨胀胃反流误吸吸入性肺炎短期,环甲膜穿刺,气管内插管,气管插管通气的优点,保证通气，不影响胸外按压便于吸痰，保证吸入高浓度氧，纠正缺氧提供一种给药途径准确控制潮气量防止误吸（胃内容物、血液及口腔粘液,气管内插管,气管插管操作方法,人工呼吸支持停止时间30秒操作前气囊面罩给氧插管时间45S如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和心电图成人插入深度从牙齿到声门，在19-24cm,一经调整好气管导管的位置，记录刻度，置入口咽通气道或牙垫 根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定行胸部X线检测以确定导管是否在气管隆突上方如果存有疑问，应立即停止导管通气再次插管前应经气囊通气15 30秒,确定气管导管位置,一、气道管理,气管导管的维护1）保持导管通畅：吸痰、湿化、牙垫 2）导管保护：束手、镇静 3）导管套囊维护：分次少量充气，囊内压小于25mmHg,一般处理：一般检查、 X线检查、血气分析如果PaO260 mmHg、PaCO250 mmHg; 应注意呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂如果PaO260mmHg（FiO250%）、PaCO2正常或50mmHg，应考虑机械通气,气道管理,机械通气（mechanical ventilation） 是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段,目的：纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正呼吸性酸中毒降低颅内压，改善脑循环可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗,二、机械通气,机械通气,机械通气适应证： 任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气 中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒 严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等 严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复,三、机械通气方法,通气模式 控制通气（control ventilation，CV） 辅助通气（assist ventilation，AV） 控制/辅助通气（A-CV） 同步间歇性指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） 压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 气道双水平正压通气 （Bi-level positive airway pressure，BiPAP）,四、并发症及处理,与气管插管、切开相关并发症气管切开的并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤低血压,复苏药物的选择,复苏药物的选择,给药途径 静脉途径：大 经气管途径 ：2-2.5 经骨髓途径：不塌 陷静脉,复苏药物的选择,应用时机：在1次除颤后和/或CPR后，如室颤/室速仍然存在，推荐给予血管加压药物，给药时不应中断CPR；流程：CPR-检查心律-药物-电除颤,复苏药物的选择,血管加压药物 1. 肾上腺素（epinephrine）； 2. 血管加压素（vasopressin） 阿托品（atropine） 抗心律失常药 1. 胺碘酮（amiodarone） ； 2. 利多卡因（lidocaine） 3. 镁剂（magnesium） 碳酸氢钠（sodium bicarbonate）,一、肾上腺素 epinephrine,1.适应证 任何类型的心搏骤停患者的复苏 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。,2.成人推荐剂量：1mg 静脉注射，3-5分钟重复3.儿童剂量：初次剂量 0.01mg/kg.气管剂量0.1mg/kg,二、血管加压素 vasopressin,1.适应证 成人室颤和无脉性室性心动过速作为肾上腺素的替代品,2. 成人推荐剂量：40U 静脉注射，单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素 ，仅限使用1次,三、阿托品,因为有证据表明无脉性电活动、心脏停止治疗中使用阿托品并无益处。 2010版心肺复苏指南不再建议无脉性电活动、心脏停止时常规使用阿托品，并已将其从心脏停止流程中去掉,四、胺碘酮 amiodarone,1.适应证室颤除颤和应用肾上腺素后，以及无脉性室性心动过速房性心律失常控制心室心律室性心动过速、和起源不明的宽QRS波心动过速顽固性阵发性室上性心动过速电复律后、房性心动过速和房颤药物性电复律的辅助治疗,推荐剂量：心搏骤停：300mg静注，复发性室颤或无脉性室性心动过速，考虑二次给药150mg。其它心律失常，首先快速输入：10分钟150mg（15mg/分钟）然后减慢速度：6小时360mg（1mg/分钟）随后改为维持速度：18小时540mg（0.5mg/分钟）,五、利多卡因 lidocaine,1.适应证 室性心律失常，包括室性早搏、室性心 动过速和室颤。,推荐剂量：初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完，如无效则每5min10min静注0.5mg/kg0.75mg/kg一次，直到总剂量达到3mg/kg 。起效后可用5%GS100ml+利多卡因100mg浓度，1mg/min4mg/min静滴维持，但1h内总剂量不可超过200mg300mg。,六、镁剂,适用于尖端扭转室速，对非扭转型无脉心脏骤停无效剂量：25%硫酸镁4-8ml iv 缓 随后：25%硫酸镁4-8ml 5%葡萄糖注射液50-500ml/ ivdrop,七、碳酸氢钠,碳酸氢钠不作为心搏骤停病人的一线用药， 原本就有代谢性酸中毒、高钾血症或三环抗抑郁药时使用碳酸氢钠可能是有益的。注意：不应完全补足碱欠缺。剂量：1mmol/kg,第四节 特殊情况下的心肺复苏,主要教学内容,一、淹 溺,淹溺（drowning） 是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程,复苏措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者预后的关键,淹溺的救治流程,水中救起：自身安全、颈部固定人工通气：最重要，无需常规控水胸外按压：其他情况处理： 低体温、液体输注、呕吐及清除,淹溺复苏,电击（electric shock）雷击（lightning strikes）部分患者可以出现呼吸停止和缺氧性心脏骤停,二、电击和雷击,原因：电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽搐长时间的呼吸肌麻