淋巴造血

淋巴造血系统,（一） 概 述,造血系统,造血器官,胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结,出生后主要为骨髓，疾病时髓外造血,血液,造血系统疾病,量的改变,减少,贫血，白细胞减少症，血小板减少症,增加,淋巴结反应性增生,白细胞增多症,血小板增多症,质的改变,恶性淋巴瘤, 白血病,组织细胞和树突状网状细胞肿瘤,淋巴结低倍镜结构,淋巴小结,髓质区,皮质区,淋巴结皮质区与髓质区,淋巴滤泡,生发中心,滤泡生发中心,黑箭头所指为中心母细胞，黄箭头所指是浆母细胞,淋巴细胞的转化,Ag,第一节 淋巴结良性增生,淋巴结反应性增生（reactive hyperplasia of the lymph node）淋巴结的各种感染原因不明的淋巴增生性疾病,淋巴结反应性增生（reactive hyperplasia of the lymph node）,肉眼：轻度肿大，直径多在1-2cm。镜下：淋巴滤泡的数量增多、体积增大。在扩大的生发中心内有较多活化的B淋巴细胞（中心细胞和中心母细胞），核分裂像多见。还可见少数胞浆丰富浅染，含有吞噬的核碎片的组织细胞散布于其中。,淋巴结的特殊感染,淋巴结核,猫抓病,The abscesses脓肿 in Cat-scratch disease show central stellate necrosis with neutrophils, surrounded by a wall of histiocytes and lymphocytes.,High power view of a microabscess shows the necrotic center with apoptotic cells and neutrophils to the right and an infiltrate of histiocytes, lymphocytes, and rare eosinophils to the left. In addition to the microabscesses, the involved lymph nodes show follicular hyperplasia and aggregates of monocytoid B-cells in the sinuses,Cat-scratch disease is caused by a gram-negative, pleomorphic, extra-cellular coccobacillary pathogen Bartonella henselae汉赛巴通体. With Warthin-Starry silver stain, they can be seen singly, in small clumps, or chains in the necrotic foci.,第二节. 淋巴组织肿瘤,淋巴组织肿瘤,淋巴结内,淋巴结外,2. 免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤即淋巴细胞及其前体的肿瘤,常有免疫功能异常,如血清Ig升高,3. 肿瘤细胞的起源,绝大多数为B细胞,少数为T细胞；,NK细胞 罕见,淋巴组织的恶性 肿瘤,淋巴瘤的恶性程度,惰性淋巴瘤(低度),侵袭性淋巴瘤(中度),高度侵袭性淋巴瘤(高度),淋巴样肿瘤,霍奇金淋巴瘤1,（三） 恶性淋巴瘤分类及恶性程度：,非霍奇金淋巴瘤9,李开复,李钰,罗京,阿桑,霍英东,一 霍奇金淋巴瘤,原称霍奇金氏病 (Hodgkins disease , HD),Hodgkins lymphoma (lymphogranulomatosis) is a cancer that belongs to the group of malignant lymphomas. The disease was first discovered by Thomas Hodgkin, an English pathologist. He called these lymphomas “pseudoleukemia”. 假白血病,霍奇金淋巴瘤患儿,Hodgkins Disease,Develops from single lymph node or chain of nodes and spreads to adjoining nodesMalignant cells are Reed-Sternberg cells which can invade almost any tissue in body (spleen, liver, lungs, digestive tract, CNS)Impaired immune response,Hodgkins disease,Manifestations:painless enlarged lymph node in cervical or subclavicular锁骨上 regionPersistent fever, night sweats, fatigue疲劳, weight lossLate signs: malaise不适, pruritus瘙痒, anemia贫血Involvement of spleen, lungs, GI tract胃肠道One of most curable cancers,（二）病理变化,部位: 早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见 , 晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼观：病变淋巴结肿大，早期无粘连， 重者相邻的淋巴结相互粘连，不易 推动，肿块呈结节状，切面灰白色呈 鱼肉状，可黄色的灶性坏死。,镜下观：,肿瘤成分,反应成分,霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤的组成成分,肿瘤细胞成分-霍奇金细胞。反应成分-小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。,霍奇金淋巴瘤的组成成分,嗜酸性白细胞,淋巴细胞,肿瘤细胞,肿瘤细胞,1.镜影细胞：（mirror image cell）:瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，细胞核圆形或椭圆形呈双叶，染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕。2.单核R-S细胞(霍奇金细胞)：,3.变异R-S细胞：,（1）腔隙型细胞（陷窝细胞）：40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶而皱折，染色质稀疏，多个核仁，典型的R-S细胞小（大红晕细胞）。,（2）“爆米花细胞”：为多核细胞，细胞核皱折形成多叶状（核大、扭曲），染色质细，核仁小，多个，胞浆淡染。,霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）,细胞体积大，40-50m，细胞核分叶状并有复杂切迹，核仁不明显，水肿性的细胞浆在常规制片过程中收缩，细胞周边产生间隙 -“陷窝”。,（3）多形性或未分化的R-S细胞：胞体大，形态不规则，核大，核膜厚，染色质粗，大核仁。核分裂相多见。病理性核分裂相常见,1 炎性细胞,淋巴细胞，浆细胞 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 组织细胞 上皮样细胞,随病情变化逐渐减少,2纤维间质,纤维组织,嗜酸性无定形物质,随病情的变化逐渐增多,非肿瘤成分,（三）病理学分类：,1 结节性淋巴细胞为主型：,镜下：,淋巴结结构部分或全部受累，病灶结节状分布。背景 小淋巴细胞散布 上皮样细胞和爆米花细胞免疫表型、基因重排B细胞肿瘤,2 经典型 ：,（1）结节硬化型：,镜下：,由胶原纤维带分割为多个细胞结节，细胞构成多样，以陷窝细胞为主。 多见于年轻女性，预后很好。,结节硬化型HL(陷窝细胞),由胶原纤维带分割为多个细胞性结节，结节内部的细胞构成多样,典型的RS Cell少，但可见陷窝C.,陷窝细胞,（2）混合细胞型（最常见）：,病灶中弥漫性各种炎细胞浸润。 嗜酸性无定形物质沉积。 可出现轻度纤维化，坏死。 相当多典型 R-S细胞。,镜下：,混合细胞型HL(镜影细胞),病灶中弥漫性各种炎细胞的浸润（LC、嗜酸粒C、组织C、纤维母C）轻度纤维化,典型RS细胞,（3）淋巴细胞为主型：,主要构成： 典型 R - S 细胞少，爆米花细胞为主。 反应性成分为淋巴细胞及组织细胞。 无坏死，少量纤维化。免疫表型、基因重排：滤泡B细胞肿瘤。临床：颈部/腋下淋巴结肿大。 预后很好。,淋巴细胞为主型HL(爆米花样C）,细胞核呈水泡状增大，单核且多分叶状 爆米花,核仁较典型R-S细胞小 .,爆米花细胞,单核 R-S细胞,上皮样细胞,（4）淋巴细胞消减型：,淋巴细胞明显减少 R-S细胞 变异型R-S细胞增多,病变特点：,分型：,弥漫性纤维化型：,网状细胞型：,纤维CT增生，蛋白沉积，常有坏死易找到典型R-S细胞,大量异型R-S细胞及少数诊断性R-S细胞,淋巴细胞消减型HL,弥漫性纤维化，细胞成分尤其淋巴细胞明显减少，R-S细胞及变型R-S细胞增多。,淋巴细胞消减型,多形性未分化细胞,不规则非双折光性网状纤维,淋巴细胞减少，有双核、多核 R - S 细胞，后者体积大，形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。,分裂相,典型R-S 细胞,I期： 病变局限于一组淋巴结 IE ：病变局限于一个结外器官或组织II期：病变局限于膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结 IIE ：上述病变直接蔓延至一个结外器官,（四）霍奇金淋巴瘤分期：,III期：累及膈肌两侧的淋巴结 IIIE: 上述病变累及一个器官或部位 IIIS ：上述病变累及脾脏 IIISE: IIIE +IIISIV期：弥漫或播散性累及一个或多个结外器官,二 非霍奇金氏淋巴瘤：,HD以外的原发于淋巴组织的恶性肿瘤，可发生于全身各部位。常见于颈部表浅淋巴结瘤组织成分单一，由一或二种细胞类型构成。 瘤细胞可来自B细胞、T细胞或NK细胞,Non-Hodgkins Disease,do not contain Reed Sternberg cellsgenetic and environmental factorsSpreads early to lymphoid tissues and organs including nasopharynx, GI tract, bone, CNSlow grade and better differentiated tumors are more curable,Non-Hodgkins Disease,Manifestations:Early painless lymphadenopathy, local or wide-spreadLess often than with Hodgkins: fever, night sweats, fatigue, weight lossGI: abdominal pain, nausea恶心, vomiting呕吐CNS: neurological signs, headacheCollaborative Care:Treatment includes chemotherapy and radiationInvestigative treatments include monoclonal antibodies, bone marrow and stem cell transplants,病变,肉眼： 淋巴结增大，粘连成块。切面质软细腻，鱼肉样。镜下： 正常结构部分或全部破坏，瘤细胞成分相对单一。,恶性淋巴瘤,主要类型:,（二）慢性淋巴细胞性白血病： （小细胞淋巴瘤）,（三）滤泡性淋巴瘤：,（一）前B和T细胞淋巴母细胞白血病 或淋巴瘤：,（四）套细胞淋巴瘤：,（五）弥漫大B细胞淋巴瘤：,（六）伯基特淋巴瘤：,（七）多发性骨髓瘤和浆细胞 相关肿瘤：,（八）外周T细胞淋巴瘤：,（九）NK/T细胞淋巴瘤：,由成熟B细胞来源的惰性肿瘤。 病理特点：成熟的小淋巴细胞的弥漫性浸润，骨髓、肝、脾、淋巴结。 周围血像：外周血WBC30-100109/L,（一）慢性淋巴细胞性白血病： 小细胞淋巴瘤, 免疫学和细胞遗传学： B细胞分化抗原CD19、CD20、CD5（T），12三体、13q、11q缺失。 临床：多见于50岁以上老人，男：女=2：1 ，中位生存期6年，进展缓慢。,非霍奇金淋巴瘤（小淋巴细胞性）,来源于生发中心的惰性B细胞，中年人。我国占10%，欧美占25-45%。 病理特点：中心细胞、中心母细胞形成明显的结节状 。,（二）滤泡性淋巴瘤：, 免疫表现的细胞遗传学： CD19、CD20、CD10、bC1-2、 t（14、18） 临床： 腹股沟淋巴结受累最常见，缓慢，预后好，5年生存率70%,非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）,包括中心母C、B免疫母C、间变性大BC性，富于TC /组织细胞的BC、浆母C；占20%，以老年男性多见 。 病理特点： 相对单一形态的大细胞弥漫浸润。,（三）弥漫性大B细胞淋巴瘤：, 免疫表型和细胞遗传学：CD19、CD20、bc1-2、t（14、18） 临床：进展迅速，短期内死亡。,来源于滤泡中心富侵袭性的B细胞，非洲地区性、散发性、HIV相关性，与EB病毒感染有关。 病理特点：形态一致，中等大小的淋巴样细胞弥漫浸润，其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞。满天星现象。 临床：儿童、青年、颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢NS 。,（四）伯基特淋巴瘤：,伯基特淋巴瘤,瘤细胞弥漫增生，排列紧密成片，核分裂相多见，瘤细胞间散在有巨噬细胞，呈星空图象。具有高温、高湿、高海拔的发病地理特点,伯基特淋巴瘤,瘤细胞互相粘附，胞浆少，噬双色性，核大小约等于组织细胞核大，圆，卵圆或不规则形。核膜厚，染色质粗颗粒状，分布均匀，可见小核仁，核分裂相多见。巨细胞散在于瘤细胞间，体积大，胞浆丰富，淡染，可吞噬碎片。,（五）外周T细胞淋巴瘤：,病变： 淋巴结结构破坏，瘤细胞为大小不等的多形性细胞,主要侵犯副皮质区，常有血管增生及伴非肿瘤性细胞反应。临床：成人、全身淋巴结肿大、嗜酸C增多，多发热、皮 疹、 体重下降、进展迅速，高度侵袭性。,1 来源：细胞毒T淋巴细胞/ NK细胞 好发鼻腔，我国常见，EB病毒相关。2 病变： 背景：凝固性坏死，多种炎细胞润，肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布。,（六） NK /T细胞淋巴瘤：,霍奇金氏病特点（与NHLs不同）：有特殊形态的瘤巨细胞(Reed-Sternberg,RS)，散布于反应性炎细胞之中.患者有相对特殊的临床表现，包括全身症状如发热.肿瘤扩散方式很经典，因而治疗方法与其他淋巴样肿瘤不同。,第三节 髓样肿瘤,一 概述：1 概念： 是骨髓造血干细胞单克隆性增生形成的恶性肿瘤。2 特征：为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染。,骨髓多能干细胞,向髓细胞方向分化,粒细胞、红细胞增生,巨核、单核细胞增生,向淋巴细胞分化大量淋巴细胞增生 形成淋巴样肿瘤,髓样肿瘤,二 基本病变：,周围血象白细胞总数增高， 出现幼稚细胞，血小板 减少。,骨髓 原始细胞异常增生， 正常造血组织受到抑制。,肝脏肿大，瘤细胞在肝窦沿小叶内 弥漫，或在汇管区浸润 。,脾脏 肿大，瘤细胞弥漫浸润。 压迫白髓。,淋巴结 肿大，幼稚的肿瘤细胞弥 漫增生，取代正常细胞,全身症状,急性 发热，乏力，进行性贫血、 出血。慢性一般无自觉症状，疲乏、 体重下降，厌食，心悸，头晕 等。,三 分类：,（一）急性髓母细胞白血病： 属受阻于分化早期的髓细胞肿瘤。 特点：髓母细胞积聚在骨髓，并进入 周围血中。,（二）慢性髓增生性疾病：,病变特点：1 骨髓细胞肿瘤性增生，瘤 细胞有终末分化的能力。 2 常浸润肝、脾、淋巴结。 3 周围血有形成分数目增多。病变分类： 1 慢性髓性白血病 2 真性红细胞增多症 3骨髓化生并骨髓纤维化 4 原发性血小板增生症,（三）骨髓异常增生综合征：,病变特点：细胞成熟障碍，造血功能 丧失 ，易转化为急性髓母细 胞白血病。病变：骨髓增生活跃，粒细胞系增生为 主，周围全血细胞减少，但白细 胞总数增加。,白血病分类,FAB分类原则-是根据异常白血病细胞的来源和分化 程度，并结合病情的轻重缓急。,急性,急性淋巴母细胞白血病 (acute lymphoblasric leukemia, ALL),急性粒细胞（髓细胞）白血病 (acute myelogenous leukemia ,AML), 包括单核、巨核、原红细胞。,慢性,慢性淋巴细胞白血病( chronic lymphocytic leukemia ,CLL),慢性粒细胞/髓细胞白血病 (chronic myelogenous ,CML),来源于多能髓细胞样干细胞的克隆性增生。主要有三大类：急性粒细胞白血病、慢性髓性增生性疾病、骨髓异常增生综合征1. 急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）又称急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia，ANLL）（1）骨髓髓样造血前身细胞单克隆，分化成熟障碍停止在母细胞阶段FAB分类根据白血病细胞的分化程度及主要细胞类型分为M0-M7八个类型M0 急性粒细胞白血病 未分化型 2%-3%M1 急性粒细胞白血病 最少分化型 20%M2 急性粒细胞白血病 成熟型 30%-40%M3 急性早幼粒细胞白血病 5%-10%M4 急性粒、单核细胞白血病 15%-20%M5 急性单核细胞白血病 10%M6 红白血病 5%M7 急性巨核细胞白血病 1%（2）病变 骨髓内肿瘤细胞的弥漫性增生，全身各器官广泛浸润，不形成肿块。 周围血中白细胞数量或，可见大量原始细胞。,来源于多能髓细胞样干细胞的克隆性增生。主要有三大类：急性粒细胞白血病、慢性髓性增生性疾病、骨髓异常增生综合征1. 急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）又称急性非淋巴细胞白血病（acute nonlymphocytic leukemia，ANLL）（1）骨髓髓样造血前身细胞单克隆，分化成熟障碍停止在母细胞阶段FAB分类根据白血病细胞的分化程度及主要细胞类型分为M0-M7八个类型M0 急性粒细胞白血病 未分化型 2%-3%M1 急性粒细胞白血病 最少分化型 20%M2 急性粒细胞白血病 成熟型 30%-40%M3 急性早幼粒细胞白血病 5%-10%M4 急性粒、单核细胞白血病 15%-20%M5 急性单核细胞白血病 10%M6 红白血病 5%M7 急性巨核细胞白血病 1%（2）病变 骨髓内肿瘤细胞的弥漫性增生，全身各器官广泛浸润，不形成肿块。 周围血中白细胞数量或，可见大量原始细胞。 肿瘤细胞在淋巴结副皮质区及窦内浸润。 脾内原始及幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润。 肿瘤细胞沿肝窦在肝小叶内浸润。,粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）又称绿色瘤（chloroma），其本质是局限性原始粒细胞肿瘤，好发于扁骨和不规则骨，瘤组织新鲜时呈绿色。（3）临床表现 成人多见 临床表现：不明原因的皮肤、粘膜出血、贫血、乏力、发热、肝脾大、骨痛 。 死因 多器官功能衰竭，继发感染及各种并发症。 治疗 化疗、骨髓移植。骨髓增生性疾病 (myeloproliferative disorders, MPD)由向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病。包括：费城染色体1阳性的慢性髓性白血病慢性特发性骨髓纤维化真性红细胞增多症原发性血小板增多症,二、慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML） 为骨髓多能干细胞来源1. 病变 骨髓增生，粒细胞系为主，中、晚幼粒及 成熟的杆状核、分叶核粒细胞为主。 肿瘤性嗜中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低或消失。 脾大，4000-5000g巨脾，脾窦内大量肿瘤细胞浸润。2. 细胞遗传学CML标记染色体 费城染色体（philadelphia，Ph1） t（9：22） BCR/ABC基因3. 临床表现：成年人，30-40岁。 贫血，脾肿大，CML急变（母细胞危象），骨髓和周围血中原始细胞大,两种急性白血病的鉴别要点,急性淋巴母细胞性 急性粒细胞性年 龄 以儿童、青少年居多 以成人为多见分 型 L 13 型 M 07型 病变细胞 不成熟的前体B 原始粒细胞 或前体T细胞周围血象 WBC ,达20-50109/L 同左, 50% 达 10109/L 有异常淋巴母细胞 可高达100109/L 原始粒细胞30%,鉴别要点续页,急性淋巴母细胞性 急性粒(髓)细胞性淋 巴 结 多有侵犯 少见侵犯脾 脏 中度肿大, 有弥漫性 轻度肿大,有弥漫性 淋巴母细胞浸润 原始粒细胞浸润肝 脏 肿瘤细胞浸润于汇管区 瘤细胞沿肝窦在 及其周围肝窦 小叶内弥漫浸润其 它 可有纵隔肿块,压迫 急性单核细胞性 上腔静脉和呼吸道 可侵犯皮肤,牙龈 绿色瘤,两种慢性白血病的鉴别要点,慢性淋巴细胞性(CLL) 慢性粒细胞性(CML)年 龄 50岁以上 30-40