中毒性肝病王晶波

中毒性肝病的救治,山东大学附属传染病医院济南市传染病医院王晶波,中毒性肝病的救治,中毒性肝病：化学毒物引起肝脏损伤急性中毒性肝病：病理变化为肝细胞坏死和脂肪聚积，临床表现与急性病毒性肝炎类似。少数患者可发生急性黄色肝萎缩（肝坏死）。慢性中毒性肝病：病理变化为脂肪聚积和纤维化，临床表现与慢性病毒性肝炎类似，部分患者可发展成肝硬化。,中毒性肝病的救治,除脱离接触和应用适当的特效解毒药剂外，治疗原则与其他病因所致的肝病相似。,中毒性肝病的救治,毒物来源：家庭、职业以及大环境，因而可引起生活中毒、职业中毒、公害病、地方病等,中毒性肝病的救治,常见原因职业中毒：铅、汞、四氯化碳、苯、高分子化合物等农药中毒：杀虫剂、除草剂、毒鼠剂生活性中毒：药物、毒蛇咬伤、毒蕈（剧毒的有10余种),中毒性肝病的救治,常见原因：药物,中毒性肝病的救治,特别应该强调注意中草药、植物性药和保健制剂引起的肝脏损害植物药被认为来自自然，又为非处方药，约2/3的患者没有在医生指导下用药片面的认可草药的有效性和安全性，却忽视其存在或潜在的毒性草药的有效成分多不够清楚，现已发现至少有数十种以上的中草药制剂能引起肝脏损害,中毒性肝病的救治,常见损害肝脏的中草药(部分）,雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆,苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆,小柴胡汤麻黄大白屈菜石蚕属植物金不换阔叶灌丛叶鼠李糖番泻叶芫花土荆芥萱草根丁香天花粉,其它肝炎90,其它肝炎60,一般人群中10肝炎为药物性肝损害老年人群中40肝炎为药物性肝损害,美国1525的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死率高达50,50% 死亡,药物性25,药物性爆发性肝功能衰竭所占比例,易患因素,Michael F.Sorrell 主编Schiffs Diseases of the Liver第九版2003,药物在肝脏的代谢,药物经肝脏代谢解毒和灭活很多药物先代谢活化多数毒性下降少数毒性增高不少中间产物有肝损伤作用,可预测性（直接肝毒性） - 接触肝毒性物质和发生肝损伤间隔常固定 - 剂量相关个体敏感性无关可复制成动物模型代表药物：对乙酰氨基酚、四氯化碳,药物性肝病的种类,不可预测性（代谢特异性体质，过敏性特异性体质） -仅在某些人或人群（特异体质）或家族集聚现象与剂量和疗程无关具有免疫异常特点可有肝外组织器官损害表现难以复制模型引起肝病潜伏期变化大,药物性肝病的种类,释出酶类,直接肝毒性,代表药物：氟烷 异烟肼 氯丙嗪特定个体形成药物代谢酶活性毒性代谢物常伴有发热、关节病、皮疹、嗜酸性细胞（过敏抗制）结合肝细胞表面大分子物质抗体新抗原 损伤肝细胞 -引起变态反应，导致脏器的组织损伤或功能障碍，重症者可出现急性肝坏死,特异体质性肝毒素,急性肝细胞损伤胆汁淤积型慢性肝炎肝血管病变脂肪肝肉芽肿性肝炎肝脏肿瘤特发性门脉高压,中毒性肝损伤的临床类型,肝损害常有的症状：程度不同的乏力、厌食、恶心、尿黄等肝外表现：如关节痛、关节炎、皮肤粘膜病变等少数可并发急性、亚急性肝坏死、肝硬化、门脉高压长期大量服用雄激素、硫唑嘌呤、6-巯嘌呤和避孕药可引起紫斑病或肝良、恶性肿瘤,中毒性肝损伤的临床表现,辅助检查,肝功能损害的实验室指标：转氨酶、胆红素、白蛋白、转肽酶、碱性磷酸酶；血凝；生化等外周血嗜酸性粒细胞计数可升高血清中非特异性抗体阳性肝活组织检查：门脉区炎症，并有大量嗜酸粒细胞浸润、淤胆，破坏性胆管病变、肝血管损害影像学表现关于药物激发试验,中毒性肝病诊断,迄今没有一个很好的确诊方法和非常规范可靠的诊断标准在无特异性诊断标志情况下，多依靠临床医生的逻辑推理，排除其他疾病，寻找可能的阳性特征，必要时对组织学进行评估,中毒性肝病的治疗,立即停止接触可疑药物及毒物，多数轻症患者可短期康复清除进入人体尚未吸收的毒物：催吐，洗胃，导泻；清洗皮肤粘膜上的毒物 促进人体内已被吸收的毒物排出：利尿、吸氧高压氧疗法血液净化：血液透析，腹腔透析，血液灌流，血浆置换,血液净化,血液透析：适用于清除血液中分子量较小、非脂溶性的毒物，如苯巴比妥、水杨酸类、甲醇；或伴有肾功损害的中毒。血液灌流：适用于脂溶性和分子量较大的化学物如毒鼠强、有机磷、百草枯等血浆置换：适用于清除血浆蛋白结合率高的化学物或药物中毒。分子吸附再循环系统人工肝治疗（MARS）,分子吸附再循环系统人工肝治疗（MARS）包括三个循环：血液循环，白蛋白循环和透析循环,能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素,同时对水电解质和酸碱失衡有较好调节作用优点:通过中间蛋白，血浆不与活性炭及阴离子树脂接触，不会发生凝血因子和蛋白质的吸附和破坏，不会丢失肝细胞生长因子及其它营养成分。,血液净化,中毒性肝病的治疗,特异解毒剂：螯合剂、二巯丙醇、青霉胺、硫代硫酸钠、巯乙胺、喷替酸钙钠、依地酸钙钠、氯磷定、纳络酮非特异性肝细胞保护剂：还原性谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、硫代硫酸纳、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素肝内胆汁淤积：优思弗，慎用糖皮质激素,肝衰竭的分型,严重者可出现肝衰竭,肝衰竭的早期表现,黄疸：迅速加深；持续时间长；黄疸出现后病情无好转持续低热：提示有肝细胞坏死或内毒素血症一般情况极差：如乏力、倦怠、无食欲，甚至生活不能自理,肝衰竭的早期表现,明显消化道症状：恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹出血倾向：凝血酶原时间延长、皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、上消化道出血等性格改变、睡眠节律颠倒,语言重复，定向障碍、行为怪癖，随地便溺等心率加快、低血压,脑水肿：球结膜水肿、呼吸变慢、视乳头水肿感染：呼吸道、泌尿感染肾功能异常电解质、酸碱平衡紊乱 其他 低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常,肝衰竭的晚期表现,肝功衰竭治疗,前述保肝治疗药物支持疗法：鲜血浆、白蛋白、氨基酸人工肝治疗肝干细胞移植：肝衰竭晚期效果差肝移植和活体部分肝移植,据新华社9月4日电（2011年）致3人死亡的泰安毒蕈中毒事件的“罪魁祸首”日前被确定为淡玫红鹅膏菌，这是一种致死率极高的剧毒鹅膏菌，在山东省内属首次发现。8月21日晚，来自湖南、山西等地的7人在泰安市某小区一同进食在野外采摘的野生蘑菇时，相继出现中毒症状。因肝脏损害严重，病情危重，转诊至济南市传染病医院进行紧急抢救。目前，4人基本脱离生命危险，已转出重症监护病房，3人经抢救无效死亡。,典型案例分析,2011年8月21日晚：7名患者共同进食野外采摘的蘑菇（淡玫红鹅膏菌）,典型案例分析,典型案例分析,含有有多种毒素，可以引起不同类型的中毒，例如胃肠型、神经型、中毒肝炎型和溶血型。中毒肝炎型最为严重中毒肝炎型可以分为6个时期 1）潜伏期 2）胃肠期 3）假愈期 4）内脏损害期 5）精神症状期 6）恢复期,典型案例分析,2011年8月21日晚：7名患者共同进食蘑菇22日晨：相继出现恶心、呕吐、腹痛等症状，在泰安某中医院输液治疗，症状无改善23日：泰安市中心医院急诊治疗；下午已办理出院的7人又出现病情反复，再次住进院，其中6人被转入ICU病房治疗，病情仍迅速恶化25日晚7:00，第1例患者转入济南市传染病医院，26日其余6名中毒人员陆续转至济南市传染病医院,典型案例分析,典型案例分析,死者之一男，22岁，入院时已出现昏迷症状谷丙转氨酶（ALT） 10667u/L ，谷草转氨酶（AST） 10885u/L ，胆红素：98凝血酶原时间（PT）100s 总胆固醇 0.21mmol/L葡萄糖0.7mmol/L肌酐 370umol/L,典型案例分析,我院迅即启动突发公共卫生事件应急预案，全力展开抢救工作。成立医疗救治专家组，并邀请省级医院职业病与中毒、ICU等相关学科专家会诊，共同研究病情，商定抢救治疗方案。,典型案例分析,