二氯乙烷中毒性脑病及白质脑病诊断思路

1,2-二氯乙烷中毒性脑病一例及白质脑病诊断思路,淄博市中心医院 神经内科孙翠梅,病例特点,李某，女性，45岁，山东省临沂市平邑县。于2016年1月4日收入院。急性起病，头痛1周，加重伴恶心呕吐4天，1周前无明显诱因出现阵发性头痛，为钻顶样疼痛，前额为甚，每次持续5分钟可缓解，4天前头痛加重，伴恶心呕吐，非喷射性，呕吐胃内容物，伴精神不振，反应慢，双下肢无力，行走不稳。患者无视物不清及成双，无眩晕，无言语不清，无肢体活动障碍，无肢体抽搐及大小便障碍，无发热。自服“脑清片、镇脑宁”无效。周村区人民医院CT示“双侧大脑半球低密度改变”。,病例特点,既往无高血压、糖尿病史。查体：T36.7C；P52次/分；R 16次/分；BP121/79mmHg，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。神清，精神差，言语流利，反应慢，记忆力定向力正常，计算力下降，颅神经征阴性，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，Chaddock征阳性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，感觉检查正常，颈软，脑膜刺激征阴性。头CT示双侧大脑半球低密度改变。,病例特点,辅助检查：血常规血沉正常，尿便常规正常，肝功肾功、血糖血脂、电解质正常，甲状腺正常，微量元素正常，甲状旁腺激素正常，多肿瘤指标正常。头MRI：双侧小脑、大脑半球、双侧基底节区对称长T1长T2信号，Flair高信号，DWI高信号。头MRA未见异常。胸部CT正常。颈胸椎MRI正常。心脏彩超无异常。颈动脉彩超无异常。入院腰穿（2016-1-8）：压力180mmH2O，无色透明，细胞数2*106/L，单核100%，潘氏试验阴性，葡萄糖3.4mmol/L，Cl-118mmol/L，蛋白0.428g/L。,病情分析,本患者给人印象深刻的是影像学的变化，即双侧大脑半球以额顶枕为主、对称性的白质广泛异常，弓状纤维（即U形纤维）受累，故归属于白质病变。,病情分析,1.遗传性：肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良，儿童期及青少年期起病，起病隐袭，进展缓慢，各自有其独特的影像特点（双侧枕顶的对称分布的蝴蝶状异常信号），不支持。2.脱髓鞘性：MS、ADEM，MS有复发缓解病史，起病一般不会如此急骤，ADEM一般有脑脊液改变。3.感染性：4.血管性：如Binswanger、CADASIL、CARASIL等，缺少相应病史及临床表现，不支持。5.外伤及脑积水：,病情分析,6.中毒性：中毒性脑白质病可因暴露于多种因素引起，包括颅脑照射、治疗药物、滥用药物和环境因素。轻者表现为非特异性的注意力不集中、健忘、个性改变，重症表现为意志缺失、意识障碍、抽搐、死亡。根据患者影像学及临床表现，不排除中毒可能。,病情分析,入院后追问病史，患者做纸箱粘合工作一年，夏天常开窗通风，冬季由于寒冷，未开窗通风，未戴口罩等防护措施。诊断：1,2-二氯乙烷中毒性脑病,治疗,入院后予甘露醇、地塞米松、营养神经、改善循环、高压氧及对症支持治疗，头痛明显好转。,概述,1,2-二氯乙烷（,-DCE）是工业胶水的主要成分，并常被用作化工溶剂及粘合剂。随着工业及制造业的快速发展，我国东南部出现了许多可能经常接触,-DCE的制造业工厂，例如：小型制鞋厂、工艺品厂及电子元件厂等，工人接触,-DCE并造成,-DCE职业性中毒的几率也大大增加。,-DCE是一类神经毒性很强的化学物质，由于较易挥发，中毒途径以经呼吸道吸入为主，偶见意外误服，其主要靶器官是中枢神经系统及肝、肾，对中枢神经系统的麻醉和抑制作用尤为突出。,发病机制,动物实验研究发现， ,-DCE中毒的中枢神经系统病变为脑水肿、出血和坏死，但水肿最明显。机体在,-DCE作用下产生大量自由基，而自由基清除剂又受到抑制，从而造成自由基大量蓄积，攻击膜磷脂，使其过氧化、分解、破坏膜的完整性而导致细胞内脑水肿；而大量自由基同时可直接损伤脑血管内皮细胞，改变脑内微血管的通透性，引起细胞外脑水肿。脑内病变随毒物吸入时间的延长而加重脑水肿，在脑水肿中，神经纤维病变较早出现，且较严重，组织间隙可出现水肿液，神经元也有一定改变，但远不如神经纤维明显。,发病机制,不同的中毒性脑病，在脑内侵犯的神经细胞靶点是不同的。不同的毒素可以分别单独侵犯星形胶质细胞、少突胶质细胞、血管内皮细胞或仅仅是郎飞氏结无髓鞘的神经纤维。中毒性脑病的脑水肿性质，目前认为是以血管源性水肿为主，合并细胞性水肿。有人推测二氯乙烷中毒性脑病是以星形胶质细胞的病变为核心。星形胶质细胞作为脑内的修复细胞，其本身具有很强的修复能力。星形胶质细胞水肿，既可以出现细胞性水肿，也可以表现为血管性水肿。发病早期或损伤较轻时，表现为细胞性水肿，到了病程后期或损伤较重时，血脑屏障破坏，引起血管源性水肿。当损伤累积到一定程度，导致血脑屏障严重受损，脑水肿骤然加重，这可以解释某些患者在病程中的突然加重。,临床特点,1.潜伏期较长，数天至数十天；2.临床表现以中毒性脑病为主，突出表现为颅高压症，部分重度中毒者可有局灶性脑损害的表现，肝、肾损害极为少见；3.多呈散发性发病；4.起病隐匿，病情可突然恶化等。5. 部分患者颅压增高症状可反复出现。6.死亡原因多为脑水肿并发脑疝。,影像学特征,，- 引起的中毒性脑病在影像学上具有特征性。文献报道头颅 显示两侧大脑白质对称性“蟹爪状”密度减低，弥漫性脑水肿，脑沟变浅，脑回肿胀，侧脑室受压变小。小脑中线两旁对称性齿状核蝴蝶样病灶同伴苍白球、大脑半球白质弥漫性对称性信号改变以皮层下U形纤维脑自质区为著，或旁矢正中层面T2WI图上见典型“双核高信号”是本病的特征性征象。,影像学特征, 对病灶的分辨率较 明显增高，表现为：病灶部位：对称性损害两侧的大脑半球白质（以皮层下弓形纤维受累为著）、小脑齿状核、外囊、苍白球、豆状核和丘脑。病灶信号特点： 呈略低信号， 呈较明显高信号， 呈高信号。病灶占位效应：脑组织呈弥漫性肿胀，中线结构居中，脑回肿胀，脑沟、脑裂变浅或消失，脑室系统呈整体性受压紧缩。头颅 显示两侧大脑半球皮层下弓形纤维呈“火焰状”、“蟹爪状”长长 信号，或“向日葵征”。两侧外囊病灶呈圆弧形长 长 信号，两侧小脑齿状核呈“肾形”长 长 信号， 上均为高信号，增强后未见病灶强化。,影像学特征,陈彩虹等对 例中毒病例行 常规检查发现，旁矢正中层面 图见 例深部脑灰质均受累，呈典型“双核高信号”，认为可能是1,2- 中毒的特征性征象。,文献回顾,诊断要点,1.短期接触较高浓度，- 的职业史，接触的原材料中含，-，现场空气中，- 浓度超过职业卫生标准的限值（ ）；2.以中枢神经系统损害为主要临床表现；3.出现特征性影像学表现；4.患者的头发、血液、尿液中可检测到，-；5.排除其他病因所引起的类似疾病。,鉴别诊断,1.多发性硬化： 表现为垂直于侧脑室的卵圆形长 长 信号，活动期增强有强化。而1,2-二氯乙烷脑病非垂直于侧脑室，而是与侧脑室问有正常组织间隔，具有特征表现。2.苯中毒：临床上有有机溶剂职业接触史，表现大脑半球白质、苍白球受累。但大脑半球白质病灶信号改变常较轻微，且主要损害脑室旁白质，而非弓状纤维。3. 中毒：临床有中毒病史， 表现为两侧苍白球对称性异常信号。,鉴别诊断,4.海洛因所致海绵状白质脑病：海洛因中毒有明确海洛因接触史，尤其是烫吸史，多见于戒毒情况下起病，以小脑受累为主，齿状核出现对称性类圆形或蝴蝶样病灶最具特点。5.艾滋病： 表现为脑内散在分布的、大小不等的长 长 信号，血清 抗体检测可资鉴别。,鉴别诊断,6.转移性脑肿瘤：如肺癌，表现为小病灶、大水肿征象，一般有原发肿瘤。7.乳头多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑病（PML）：一般见于免疫功能不全的患者，如肿瘤、艾滋病患者，可以有广泛的脑白质病变，预后差，仅存活4-6个月。 8.急性播散性脑脊髓炎(ADEM)：广泛累及中枢神经系统的急性炎症性脱髓鞘病，起病急骤，病情凶险，死亡率高，呈单向病程，血液检查可见血白象增高，血沉增快，脑脊液白细胞增多蛋白轻中度升高，可见寡克隆带。,治疗,1.早期诊断，尽早使用甘露醇、激素治疗疗效好；中毒性脑病存在细胞内外脑水肿，故甘露醇、激素疗程长，脱水剂的使用要全量、联合、长程、缓慢减量。文献报道的疗程多在1-2月，减量需谨慎、密切观察病情、一旦加重及时追加。2.高压氧治疗3.硫辛酸：硫辛酸属于维生素 的一类化合物，被称为“万能抗氧化剂”，可促进，- 中毒性脑病患者神经功能恢复，改善认知能力及生活质量。,总结,针对有,-DCE接触史并