凝心聚力谋发展-同心为民促幸福.doc

在2011年度东莞市社会保险定点医药机构总结表彰大会上的讲话张亚林（2012年3月14日）尊敬的喻丽君副市长、各位领导、同志们：上午好！受梁冰局长委托，我谨代表市社会保障局，与大家一起总结2011年度全市定点医药机构社会保险服务工作情况，明确今年工作任务,稍后请喻丽君副市长作重要指示。我主要讲两点意见：一、2011年度东莞社保工作的总体情况2011年，在市委、市政府的正确领导下，在相关部门的大力支持下，东莞社保事业改革取得了可喜的成绩，我市医疗保险、工伤保险制度不断完善，社保服务体系更加健全，社保服务工作水平全面提升，社保工作受到市委市政府和广大群众一致肯定，我局连续四年在市民评机关活动中排名全市第一。各定点医药机构为保障人民群众身体健康、构建幸福东莞做出了积极的贡献。在此，我谨代表市社会保障局，向全市定点医药机构及工作人员表示衷心的感谢。 （一）全市社保工作继续保持上升态势2011年全市的社保工作再上新台阶。截至2011年底，五大险种参保人数达到2459万人，较2010年底增长4.6%。其中社会基本医疗保险和生育保险参保均达到602万人，社会养老保险476万人，工伤保险479万人，失业保险299万人。养老保险方面，去年1月份，我们对基本养老金进行年度调整，使全市6.4万名企业退休人员和14.8万名以村（社区）为参保单位的退休人员均因此受惠。调整后，企业退休人员月人均养老金水平达1776元、村（社区）退休人员月人均养老金水平达463元，全市人均养老金比2010年12月增加14 %。（二）医疗保险和工伤医疗服务工作成效显著，基金运行保持良好状态2011年，全市定点医院住院现场结算人次20.8万，社保统筹支付约15.1亿元，比上年同期下降6%，总量增长稳步下降，逐步趋于合理水平，参保人住院平均费用增长率为10%，远低于2009年的19%，确保了参保人的合理服务；社区门诊基金支付待遇6.5亿元，较往年同期增长21.8，社区普通门诊平均费用为58元/人次，同比下降5，参保人到社区卫生服务机构就诊超过1千万人次，占全市总门诊量约三分之一，“基层医院做大，三级医院做强”的趋势渐成，社保部门对医疗卫生资源配置的参与程度进一步深化；全市定点药店服务量平稳发展，全市消费人次达252万，个人账户支付金额达2.7亿元。2011年工伤人员现场住院结算医疗费1.8万人次，工伤基金支付工伤医疗费近3亿元，支付各类康复费用近3000万元，完成工伤医疗及职业康复1569人次，工伤治疗、康复和预防三位一体的工作体系日趋成熟。（三）医疗保险和工伤保险制度建设不断推进2011年我局认真贯彻落实社会保险法和工伤保险条例等国家政策法规，坚定落实市医改工作任务，不断完善我市医疗、工伤保险政策。去年1月起，执行2011年版东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围，扩大社保报销药品范围，将药品品种从3169种增加到3957种；对诊疗项目、医疗服务设施范围等内容在2000年以来首次进行调整；将243种基本药物纳入社保门诊统筹报销范围。从7月起，将职工参加社会基本医疗保险的最低缴费年限设定为男30年、女25年，把职工参加医保由终生缴费调整为有限期缴费；将连续参保满3年以上参保人的年度最高支付限额从每年15万元提高到20万元；取消一类特定门诊社区就诊费用限额，将11类一类特定门诊疾病下放到社区卫生服务机构管理；制定新生儿医保补缴政策，解决新生儿出生到参保前医疗费用问题；将运动疗法等9项医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围，保障参保人员基本康复需求。2011年，我市还在全市范围内开展了社会保险法和工伤保险条例宣传培训工作，按照社会保险法和工伤保险条例有关要求对我市部分政策进行了调整。（四）全市医疗和工伤保险服务网络进一步健全2011年，我们新增了4家定点医院，15家社区卫生服务机构，6家定点零售药店，其中深圳、惠州各1家，于莞深惠三地率先设立市外定点零售药店，进一步延伸了我市医疗保险服务网络。全市城乡一体社会保险信息管理与服务系统顺利建成，各定点医药机构积极配合社保部门做好系统升级改造工作，确保了新系统成功上线，保障了医疗保险和工伤医疗现场结算和服务工作的顺利过渡。去年，市内不少定点医疗机构进行了改建、新建搬迁等工作，在这过程中确保了参保人就医结算的便利、准确，保证了参保人的权益。如市人民医院去年整体搬迁的规模、难度都相当大，但在这过程中确保不影响对参保人的服务质量，实现了参保人零投诉，搬迁后采取有效措施，克服磨合中遇到的问题，参保人就医量保持稳定。（五）“基本医疗”原则进一步落到实处2011年，我们秉持“保基本、惠民生”的价值理念，坚持基本医疗原则不放松、不动摇，通过一系列制度调整、政策引导，结合富有成效的执行力，这项工作取得了跨越性的进展，成绩斐然：1.三大目录调整工作进展顺利。年初出台的三大目录调整政策，是“基本医疗”原则的具体化，实现了“基本医疗”从理论层面向执行层面的过渡，使“基本医疗”从原则性的指导到临床实际的应用之间发生实质性变化，在操作层面上首次较为明确的界定了基本医疗，对于帮助理解、有效执行具有积极的意义。去年，我们落实和完善了三大目录代码配对和维护工作，使得代码错误率显著下降，进一步规范了代码管理工作，逐步形成代码管理工作的标准化、工作流程的制度化。各定点医药机构克服种种困难积极配合做好代码匹配、系统调整、政策培训等一系列配套工作，实现了参保人医疗保险、工伤医疗现场结算平稳过渡。新三大目录出台后，各定点医疗机构在临床诊疗过程中对贯彻基本医疗原则有了一个清晰的参照蓝本，更重要的是从制度上对与我市社会经济发展不相符的高医疗消费和较高医疗需求进行了适当调控。因此，定点医疗机构是否能够严格按照基本用药、基本诊疗、基本检查实施诊治，直接关系到参保人政策范围内的待遇水平，这就对定点医疗机构的执行能力提出了更高的要求。为此，绝大部分定点医疗机构均积极采取措施进行管理，取得了一定的效果。如东华医院，建立医保管理责任机制，形成上下联动管理效应。实行东华医院奖惩条例和东华医院社会基本医疗保险管理条例（试行）等制度，进一步明确院领导、科主任、员工的责任和目标，院长是医保工作第一责任人，科主任发挥桥梁作用，医保管理工作列为科主任考核指标，运用信息系统，对参保人就医费用信息以及药品和医用材料的报销比例进行标示管理，确保“基本医疗”原则落到实处，在满足优质服务和遵守诊疗规范基础上，尽可能合理提高参保人的报销比例，2011年参保人住院实际报销比例在三级医院中最高，达到近69%。2.服务总量与费用控制平衡发展。各定点医疗机构在把握好“基本医疗”原则的同时，通过一系列的行之有效的措施确保了医疗服务质量的不降反升。一是完善内部管理制度，如厚街医院制定医疗保险管理细则，规定对参保人施治须遵循基本医疗原则；二是明确责任制度，如石龙博爱医院实行一把手责任制，签订责任书，在服务质量及费用控制方面出现问题的科室负责人需引咎辞职；三是建立内核制度，如光华医院医保办建立参保人费用普查机制，自行发现一起因收费系统错误导致多收费的情况，主动及时地向社保及参保人做了退费处理；四是建立用药审批、材料使用申报等制度，实行院内多级审批制度，确保药品、材料不滥用；五是加强社保政策宣传力度，如市中医院将9月定为“医保知识学习宣传月”，通过开展全院全方位的医保知识宣教、举办医保知识竞赛、组织医保知识考核等多种形式统一全院各科室的服务与管理。3.社区卫生服务机构巩固发展成果，开稳步发展新局面。我局一向支持社区卫生服务机构的建设，是“支持基层医疗机构做大、三级医院做强”这一重要原则的具体体现，去年，我局从多方面加强对社区卫生服务机构的扶持，以建立“特定门诊慢病社区管理”制度为突破口，以促进社区机构加强慢性病的跟踪服务管理着力点，在政策上进行支持：1月推行在社区首诊，同时在社区用药目录中增加了21种慢性病常用药； 7月起停止新的特定门诊待遇审批，减少新增；年底通过过渡逐步推行社区一类特定门诊按普通门诊就诊，实施社区管理，同时与市医改办反复协商同意再次增补47种慢性病常用药到社区用药目录，充实社区机构的慢病管理服务能力，实现特定门诊慢性病管理进社区。社区卫生服务机构的建设工作也取得不俗的成绩，一是各社区社保工作稳步发展，服务量与服务水平稳步提升，群众的接受程度持续提高。通过不断强化管理、提升服务，群众对寮步社区卫生服务中心越发信任，尽管位置与镇中心稍有距离，但就诊量不断攀升，从2008年日均88人次，上升至2011年的近500人次。二是费用使用效率进一步提高，各社区坚持“基本医疗”原则，做到有计划的合理调配，加强对社保基金使用的监管，切实维护社保基金安全稳定运行，门诊医疗费用进一步下降，使更多群众能够享受社区门诊保障实惠，石龙社区卫生服务中心在顺利完成了机制转换后，面对石龙老年参保人比例高的困难，狠抓管理，一举扭转了门诊基金使用超支的情况。三是各社区认真落实社保政策，积极做好慢病进社区管理工作，社区首诊、转诊进一步合理规范，东城社区卫生服务中心充分理解慢病进社区的政策，遇到参保人提出不合理的转诊要求时，耐心的接诊，建立包括血压监测曲线图等详细的档案，通过客观的数据资料，做好政策解释工作。四是社区运行机制基本理顺，逐步实现政府办、政府管、收支两条线管理，如石龙、常平社区卫生服务机构顺利完成机制转变，确保社区卫生服务的公益性，提升社保服务、切实保障参保人基本医疗待遇。4.定点零售药店社保工作实现规范化管理。去年，各定点零售药店在增长进入停滞期这一困境下，依然坚持落实“基本医疗”原则，遵守社保规定认真规范自身行为，全面配合社保工作，规范经营、诚信经营，积极为参保人提供优质服务。如东莞国药集团石排医药有限公司永安堂药店，利用靠近居住区的地理优势，依靠良好服务、专业知识，与社区居民建立了牢固的健康顾问关系，社区居民出现健康问题时，能得到专业的指引，熟悉社保政策的基础上，为参保人提供优质的服务。（六）配套管理不断完善经过多年的磨合，各定点医疗机构已充分理解并支持总量预付结算办法，不仅如此，从去年的实际情况看，在总量的使用方面也越来越有计划性，具体表现在不少定点医疗机构形成了自身内部的总量管理办法，初步具备了总量预决算制度的雏形。而且，大部分定点医疗机构针对总量预付结算办法的特点，结合自身实际，建立了一套从医院到科室、再到医生的整个参保人就医流程的管理制度，并与员工的考核激励机制挂钩，从制度上维护和保证了参保病人因病施治的正当权益，同时避免了社保基金的浪费与滥用。例如清溪医院，摸索出一套“双轨制”的管理办法：一是制定了清溪医院社保统筹基金管理办法（2011年），以各科室同期数据为基础安排使用，临床科室在保证住院人次的情况下如有节约的给予奖金奖励，节余部分还可结转下月使用；如超标则不算入科室收入，并可能扣发科室奖金，以此减少不必要的医疗支出；二是为保障参保人的社保医疗服务质量，参照社保服务管理评价标准建立了配套的清溪医院社保服务质量管理检查细则及违规处理规定，将参保人病历纳入医疗质量管理常规检查中，每份必检，确保服务质量。（七）重点扶持出成效去年，医疗保险基金总预算中再次划出专项资金，用于开展重点扶持工作，支持“基层医疗机构做大、三级医院做强”。通过重点扶持，目前已初步显现参保人向基层沉淀的趋势，2011年市内定点医院统筹记账金额中，一级医院所占比重达到14.1%，二级医院达到23.1%，合计占37.2%，比2010年提高了5个百分点。重点专科建设方面，2011年我局首次介入少儿先天性心脏病流行性病学和治疗路径调研，对太平人民医院心血管内科做重点扶持，支持太平人民医院联合省心脏病科研所对全市少年儿童先天性心脏病的筛查工作。通过对重点专科的扶持，在医疗保险制度与医疗机构协调发展上，开展了一种崭新的共赢模式，对医疗保险制度的持续健康发展、医疗机构专科的发展起很大的促进作用，“支持基层医疗机构做大、三级医院做强”的原则得到充分落实。（八）部门配合更加到位社保工作得到了卫生、财政、药监、物价等多个部门的鼎力支持，尤其是与卫生局、财政局，在社保政策的制定、医保管理的实施等多个领域均已建立起“三局联动”机制。去年，在建立“特定门诊慢病社区管理”制度过程中，我局与市卫生局多次沟通、反复论证，就特定门诊慢性病进社区的配套管理及药品目录增补等工作达成一致意见，最终突破了障碍达成了工作目标，对确保社区门诊医疗保障制度的科学可持续发展具有重大的意义。今年，我局与药监局、物价局共同开展定点零售药店考评工作，促进相互交流，对提高考评工作的全面性、科学性、准确性具有积极意义。2011年，东莞社保事业总体呈良好发展态势，但也面临很多的困难与压力：人民群众医疗需求与“基本医疗”原则间存在结构性矛盾，部分医疗机构在“基本医疗”原则上没有挖掘潜力，实际报销比例未达到合理水平，特别是同级医疗机构之间的差异较大，部分医疗机构没有处理好参保人与非参保同步发展的问题，造成两者之间较大的费用差距。社区卫生服务不均衡、地区差异较大，部分社区变相使用高价诊疗项目，一些药店药品管理不规范，摆放较多的非药品商品，甚至发生用个人账户串换生活用品及其他物品的情况。工伤医疗方面，部分定点医疗机构存在过度医疗行为和分解收费行为，工伤医疗费用过高，在不同医疗机构之间费用差距大。这些问题均需我们在新的一年认真解决好。二、下一步东莞社保工作的主要方向年初，市委、市政府提出“加快转型升级，建设幸福东莞，实现高水平崛起”新发展战略，如何平衡民生建设的高水平崛起与适度化发展，需要我们共同探讨研究。2012年，全市定点医药机构社保服务工作，将坚持以人为本，全面贯彻落实科学发展观和“建设幸福东莞”发展战略，合力共治，推动合理诊治、合理用药，更好地保障广大参保人的基本医疗，进一步实现医、患、保三方和谐共建的新局面，努力实现广大参保人的基本医疗保障事业的可持续发展。根据上述工作思路，我们将具体狠抓、实抓、细抓“七项工作”：（一）抓扩面，争取早日实现医保全覆盖继续加大扩面征缴力度，践行“让人人享受社会保障”这一庄严承诺。一是坚持社保扩面不放松，切实抓好企业职工特别是新莞人职工应保尽保，重点抓好第三产业从业人员的参保覆盖；二是将试点新莞人子女纳入医疗保险。通过一系列措施，抓好扩面征缴工作，争取早日实现“所有东莞人都是参保人”。（二）促改革，探索建立多层次医疗保险体系医疗保险事关人民群众根本利益，事关改革发展的稳定大局，推进医保改革，探索建立东莞特色的多层次医保体系，既是改革，也是发展。为此，今年，我们将推进以社会基本医疗保险制度为基础，包括重大疾病补助、自费项目补助、门诊医疗补助以及意外伤害保险等多层次补充保险为补充的社会医疗保险体系的建立，通过多层次、多元化的医疗保险满足不同的需要，提供不同的保障，撑起全民共建共享的社会保障“无忧伞”。（三）整资源，建立参保人医疗卫生资源合理配置制度参保人的医疗卫生资源的分配、配置、使用如何体现社会的公平、正义、和谐发展，是医疗保障政策制定时首要面对的问题。什么人能得到医疗卫生资源，以什么方式得到，在什么情况下得到何种医疗卫生资源以及医疗卫生资源如何规划配置，合理使用等问题，需要我们重点关注、重点考虑，是我们完善改革的思考点。2012年，我们将继续坚持“支持基层医疗机构做大、三级医院做强”的指导思想，整合医疗保险资源，探索建立三个制度：一是建立参保人的医疗卫生资源公平分配制度，促进医疗卫生资源的公益性回归；二是建立参保人医疗卫生资源的合理配置制度，扭转资源配置倒挂局面，引导参保病人合理流动；三是建立医疗保险卫生资源的合理使用制度，在坚持医保“基本医疗”原则前提下，我们将通过构建医保管理架构分层次、按功能、最大限度地发挥各级医疗卫生资源的作用。（四）重服务，提高社保管理服务水平 以发放全国统一标准的社会保障卡为契机，继续提高社保管理中的信息技术水平，以技术促管理、管理出成效，力争为参保人提供更便捷、更高效、更优质的服务。今年7月，我市将发放第一批多功能社会保障卡，新卡作为定点医疗机构的诊疗卡，可全市通用，直接挂号、付费，更加方便参保人就医结算。同时，加快开发医院嵌入式高效医保结算管理程序，优化结算流程，统一病种代码，进一步规范参保人就医信息管理，提高办事效率，希望各定点医疗机构积极配合，共同完成今年社保信息系统开发改造工作。（五）谋创新，建立定点医疗机构管理新机制建立“部门主导、专家评审、群众参与”的服务信用等级评定机制，定期对定点医疗机构的服务质量进行全面的等级评定，实施分级管理，探索信用分类，建立定点医疗机构协议管理的长效机制，构建医疗保险服务诚信体系。同时，我市将立足实际，研究建立准入与淘汰机制，对定点医药机构的进入实行严格的资格审查，实行动态管理。细化管理、严格管理，充分发挥各定点医疗机构服务行为自我管理的主动性和能动性，进一步提升定点医疗机构的服务水平，更好地促进我市医疗保险事业的可持续健康发展。建立社保责任医师制度，将管理延伸到对医务人员的行为监督，责任到人，医师必须社保考核合格，才能成为社保责任医师，才能为参保人提供医疗服务。继续完善总量预付结算办法，在现行办法基础上，探索引入病种管理，强化“基本医疗”原则的操作性，缩小不同医疗机构在治疗同一病种时的费用差距，通过病种管理使总量费用的偿付与清算更精细化、科学化。健全总量预付下的激励机制，对总量结余金额的偿付制度进行改革，改变目前简单的付与不付，将结余金额的偿付与定点医疗机构提供的服务情况、实际报销比例、参保人满意度等指标挂钩，进行分类偿付。全面建立定点零售药店保证金制度，完善考评管理，利用保证金制度