护理评估工具及动态评估

ICU评估工具及动态评估,江定飚 2015-3月,目前ICU使用的评估工具,跌倒Morse评分 压疮Braden评分Barthel指数评分 导管滑脱评分疼痛BPS评分/疼痛NRS评分 镇静SAS评分要求：描述使用统一模板,Morse跌倒评分六个方面（0、125）,近三个月内有无跌倒史 0、25-否、是多于一个类目的疾病诊断 0、15-否、是步行时需要帮助 0、15、30-否、拐仗助步架手仗、轮椅平车,Morse跌倒评分六个方面（0、125）,接受药物治疗 0、20-否、是步态/移动 0、10、20-正常/卧床不能移动、虚弱、严重虚弱精神状态 0、15-自主行为能力、无控制能力,1,2,3,4,跌倒坠床风险评估：,入ICU时患者处于深度镇静暂时不评估遇转入、病情发生变化时随时评估记录（拔气管插管后评分50/65分）评分45分且一级护理的病人 ，须每周评估二次或每72小时评估一次，落实高危预防措施且在护理记录中体现,Braden压疮评分六个方面（0、23）,感知能力 1、2、3、4-完全受限、非常受限、轻微受限、无损害潮湿度 1、2、3、4-持续潮湿、非常潮湿、偶尔潮湿、罕见潮湿活动能力 1、2、3、4-卧床不起、能坐轮椅、扶助行走、活动自如,Braden压疮评分六个方面 0、23,移动能力 1、2、3、4-完全受限、重度受限、轻度受限、不受限营养摄取能力 1、2、3、4-非常差、可能不足、充足、良好磨擦力与剪切力 1、2、3-存在问题、潜在问题、不存在问题,压疮风险评估:,入ICU时常规进行评估记录（手术后11分）遇转入、病情发生变化时随时评估记录（病人拔出插管后16分）记录频次：评分13分，每周评估一次评分12分，每周评估两次或每72小时评估一次,补充说明：,Braden评分为15-18分（轻度危险）者，评分13-14分（中度危险）者，加强健康宣教，班班交接评分12分（高度危险），评分9分（极度危险）者，加强健康宣教，采取相应的预防措施，并做好班班交接院外带入压疮，填写“危、重及特殊患者报告表”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮,导管滑脱评分六个方面：,年龄 1、1-75岁10岁意识 3、2-谵妄、模糊情绪 3-烦躁,导管滑脱评分六个方面：,皮肤 2-潮湿活动 1、2-卧床、下床活动导管种类 9种+手术引流区 （输液港） T管、胸管、阴道引流管、CVC导管2分，其他1分,评估频次：,导管滑脱评分15分或有烦躁、谵妄、意识模糊的患者每天评分一次导管滑脱评分10-15分的患者，每72小时评分一次或每周评二次导管数量发生改变时应及时评分其余患者每周评分一次,Barthel指数评分十个方面：（100、0）,进食 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助洗澡 5、0-完全独立、需部分帮助修饰 5、0-完全独立、需部分帮助穿衣 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助,Barthel指数评分十个方面：（100、0）,控制大便 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助控制小便 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助如厕 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助,Barthel指数评分十个方面：（100、0）,床椅转移 15、10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助、 完全依赖平地行走 15、10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助、 完全依赖上下楼梯 10、5、0-完全独立、需部分帮助、需极大帮助,自理能力等级分：,重度依赖 40分中度依赖 60-41分轻度依赖 61-99分 无需依赖 100分,评估频次：,入ICU时评估一次(0分)遇转入、病情发生变化时随时评估记录（病人清醒拔插管后10分）评分 40分，每周评估二次或每72小时评分一次 护理措施在护理记录中要有所体现其余患者每周评估一次,补充说明：,留置胃管或营养管 进食评分为0分留置导尿管 控制小便评分为0分,评估时机：,入院、转入手术当日、术后第一日均需进行风险评估病情变化：精神、意识状态改变，新发病重、病危，等级护理由低高或由高低时随时评分,谢谢！,多于一个类目的疾病诊断：15分,患者有2个或更多的入院诊断，除肿瘤外其他任何一种病如入院时有糖尿病、高血压、心脑血管病等基础疾病（次要诊断）评估时查看病历或询问医生,接受药物治疗：长期服用 20分,抗高血压药