健康档案、老年人、高血压、糖尿病、省增项目培训

居 民 健 康 档 案,慢病科 秦春燕2015-05-08,目录,第一季度考核发现的问题,1,考核指标体系解读,2,居民健康档案管理规范及表单,3,一、第一季度考核发现的问题,底册欠规范个别机构甚至无新建档案底册,失访特别严重,真实性差尤其社区,档案填写欠规范（3项以上为不规范）,标题,无底册,标题,无总底册（个别单位底册分村）,标题,底册中有失访、死亡等情况,第一季度考核发现的问题-底册,01,空号、错号、号码不存在,02,无人接听,03,本人或家属或其他不相关人员记不清或者不了解是否有健康档案,04,记不清或者不了解健康体检的内容,第一季度考核发现的问题-失访,01,测量血压,02,心肺等检查,03,生活方式（吸烟、饮酒情况）,04,疾病用药情况,第二季度考核发现的问题-真实性,第一季度考核发现的问题-规范性,表单及内容符合20111版规范的要求,个人基本信息表项目：性别、出生日期、电话、血型、药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况共8项，空漏错大于三项为不规范。有部分单位打擦边球。,健康体检表项目：体检日期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导、危险因素控制共11项，大于三项空漏错为不规范。有部分单位打擦边球。,二、考核指标体系解读查新建档案，新建档案要有底册,健康档案电子化水平,规范化电子健康档案建档率,健康档案合格率,三、居民健康档案管理规范及表单,1,2,3,健康体检记录,纸质健康档案管理流程,确定建档对象流程,健康体检记录,包括一般健康检查、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等信息。健康体检表应在居民首次建立健康档案时，或在老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等在接受年度健康检查时填写。中医体质辨识项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医人员或经过培训的其他医务人员填写。,老 年 人 管 理,慢病科 秦春燕2015-05-08,目录,第一季度考核发现的问题,1,考核指标体系解读,2,老年人管理规范及表单,3,第一季度考核发现的问题,部分卫生院老年人管理率不达标除东城、东关外，其他社区老年人管理率均不达标,老年人健康管理规范及表单（P117）,标题,标题,标题,健康相关信息采集。,健康状况评估,健康指导,高 血 压 患 者 健 康 管 理,慢病科 秦春燕2015-05-08,目录,第一季度考核发现的问题,1,考核指标体系解读,2,高血压患者管理规范,3,减盐控压项目,4,01,部分单位底册仍不规范,02,失访特别严重,03,真实性差,04,部分信息填写欠规范,第一季度考核发现的问题,标题,无总底册（个别单位底册分村）,标题,底册中有失访、死亡等情况,第一季度考核发现的问题-底册,01,空号、错号、号码不存在,02,无人接听,03,本人或家属或其他不相关人员记不清或者不了解是否有健康档案,04,记不清或者不了解健康体检的内容,第一季度考核发现的问题-失访,第一季度考核发现的问题-真实性,接受过随访，但是，询问症状、测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导共4项，有一项与记录不符即为不真实,电话回访没有接受过随访，档案中没有随访记录。真实但不规范（未规范管理）,电话回访没有接受过随访，但档案中有随访记录（视为不真实）,第一季度考核发现的问题-规范性,标题,标题,标题,随访次数：无或不足,随访记录空漏错项，日期、症状、血压、生活方式指导、服药依从性、此次随访分类、用药情况、医生签名共8项，大于3项或无血压值不规范,连续两次控制不满意的未按要求转诊。,01,底册规范（所有底册有封皮和总人口数）,02,体检规范,03,随访规范,04,减盐控压项目,高血压患者管理规范,体检规范1,对原发性高血压患者，每年进行一次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（体检最好测血糖，因为高血压患者随访至少有一次血糖）。,体检规范2,对于体检记录，出现下列任何一种情况视为不规范：1、未测量血压 2、现存主要健康问题未填写 3、健康评价错误 4、危险因素控制不正确 5、没有体检,高血压患者随访规范,高血压患者随访流程图（P142）,评估：1、测量血压 2、检查居民是否存在危险情况 3、对居民进行评估,分类：4类,处理：3大类,评估评估,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重。正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其它阳性体征，填写在“其它”栏。,体征,随访表填写说明,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填0，吸烟者写出每天的吸烟量，斜线后填写下次随访目标吸烟量。日饮酒量：同日吸烟量运动：横线上填写目前情况，横线下填写下次随访应达到的目标。,生活方式指导,随访表填写说明,记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。,辅助检查：,随访表填写说明,如果患者服用的降压药有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,药物不良反应,随访表填写说明,控制满意：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无其他异常控制不满意：180mmHg收缩压140mmHg和（或）110mmHg舒张压90mmHg，无其他异常。不良反应：存在药物不良反应并发症：出现新的并发症或并发症出现异常如果患者同时存在几种情况，填写最严重的一种情况。,此次随访分类,随访表填写说明,写明转诊的医疗机构及科室类别。,转诊,随访表填写说明,连续两次血压控制不满意患者转诊后的处理,患者转诊后，2周内追加一次随访，无论随访结果为控制满意或者不满意均转入下次随访（3个月随访）-通过询问省公共卫生专家刘建,减盐控压,项目资料：血压与食盐摄入量相关因素调查：方案、需要花名册及调查表、总结。附表1血压高危人群干预：需要花名册及记录表、方案、总结。附表2,减盐控压,小型餐饮单位减盐指导：每年对辖区食堂、小型餐饮单位进行1次减盐指导，并有记录表、方案、总结。附表3以上三项内容均需要现场指导的照片，照片上要有日期。餐饮单位的照片需要拍摄门面全图。,糖 尿 病 患 者 健 康 管 理,慢病科 秦春燕2015-05-08,与高血压患者管理的流程、规范、考核基本一致,指标体系,名册,随访,血压控制要求,1、每次随访血压血糖必测2、足背动脉搏动必填3、若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。,随访注意事项,血压控制要求：糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg内，如果首次发现患者的收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压患者管理。,省