2014急性消化道大出血的快速诊断及处理

急性消化道大出血的快速诊断及处理,王小云无锡市第二人民医院,1,2017/11/26,王小云， 无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表SCI文章7篇，合计影响因子近25分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（DDW）2次获得海报交流。2013年入围无锡社会事业领军人才。,主要内容,消化道大出血是一种临床表现紧急处理消化道大出血的诊断思维消化道出血的风险评估有效处理消化道大出血临床案例分享,3,2017/11/26,消化道大出血的表现,呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）黑便或血便（柏油样便、血便）贫血面容心动过速体位性低血压低血压,4,如何判断量如何发现消化道出血,2017/11/26,出血量的评估,呕血黑便量、颜色、速度心率、血压、面色及其变化血色素水平及其变化,5,2017/11/26,消化道大出血的紧急处理,平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息开发静脉通路（外周静脉/中心静脉）维持生命体征补充液体，包括晶体和胶体使用血管活性药物针对病因/病理生理特征使用有效止血药物保护重要脏器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧,6,2017/11/26,消化道大出血的诊断思维,是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小肠出血/胆道出血出血的原因判断静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血出血活动性的评估肠鸣音/尿素氮/血色素,7,2017/11/26,病史有助于出血部位与原因,消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌食管胃静脉曲张破裂出血结肠出血/小肠出血/胆道出血/其他少见原因出血年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断特殊症状/体征/检查发现有助于出血诊断,8,2017/11/26,BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.,急性上消化道出血的病因,急诊胃镜检查,指证明确出血原因/开展内镜下治疗条件生命体征稳定/清空胃腔内残留血液家属理解准备与备选措施气管插管/液体和血液内镜下治疗措施/三腔管,10,2017/11/26,消化道出血住院死亡危险因素(回顾性),静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31),Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36,胃镜检查,2017/11/26,11,上消化道大出血风险分级,国际共识推荐对患者进行风险评估。内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机Forrest评分/Rockall评分/Blatchford评分。,2017/11/26,12,浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1AIMS65 优于GB与Rockrall 2比较Blathford、Rockall、 Charlson风险评估系统3,对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5,PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11,评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用13,1. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156.2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.6. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1134.,8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124.9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158.11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498.13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1479.,内镜下溃疡出血评分,Forrest grade IA, IB，IIAIIBIIC or III,2017/11/26,14,活动性出血-IA,15,2017/11/26,16,2017/11/26,Forrest grade：判断溃疡再出血风险,2017/11/26,高危中危低危,17,Rockall评分,高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分,变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用,用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险,Rockall评分与死亡,2017/11/26,GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006,Rockall评分6的患者死亡的风险较高,19,Rockall评分与再出血,Rokcall评分系统不能预测再出血的风险,20,2017/11/26,Glasgow-Blatchford评分,中高危：=6分低危：0-2分,用于预测是否“需要干预”,2017/11/26,AIMS65评分,收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的5个因素：1. 白蛋白低于30g/l，2. INR大于1.53. 收缩压低于904. 年龄大于65岁5. 意识状态（glasglow昏迷指数低于14）,22,内镜操作前风险评估,建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:101-113.Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360.内镜操作前风险评估手段内镜操作后Rockall评分 (Gut 1999)Glasgow-Blatchford评分 (Lancet 2000)AIMS65评分 (GIE 2011),上消化道出血处理新进展,对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高1Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗2,1. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.,呕血,2017/11/26,25,黑便,2017/11/26,26,便血,2017/11/26,27,输血时机选择与标准,出血速度、出血量、血色素血色素：客观标准科学问题：Hb70g/L (限制)或Hb1.5、血小板减少5000/ml、纤维蛋白原水平）目前状态（如DIC）,33,案例分享,男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血,34,2017/11/26,案例分享,胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会）,35,2017/11/26,案例分享,男性，70岁消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趋势有继续解黑便史3天后夜间不适，死亡,2017/11/26,36,案例分享,65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗术前粪OB（+）术后消化道出血死亡,2017/11/26,37,肝硬化患者治疗后出血,肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现,2017/11/26,38,病例-内镜检查与治疗术后出血,男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术常规胃镜检查：吻合口炎，Hp(+)肠镜检查：升结肠1cm息肉，内镜下电切除术后6小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降90g/L。如何处理？,2017/11/26,39,胃镜检查-吻合口炎,2017/11/26,40,肠镜检查与治疗,2017/11/26,41,复查肠镜,结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见,2017/11/26