异位妊娠晋柏

1,异 位 妊 娠,南京医科大学第一附属医院 产科 晋柏,2,异 位 妊 娠,受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠（ectopic pergnancy）, 习称宫外孕（extrauterine pergnancy）。 tubal pregnancy 95%以上 ovarian abdominal broad ligment cervical (不包括在宫外孕) 子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）,3,各种异位妊娠的发病部位,78%,12%,5%,2%3%,0.5%,0.5,1%5%,1%2%,4,异位妊娠手术图片,5,残角子宫妊娠手术中,6,输卵管间质部妊娠,7,输 卵 管 妊 娠病 因,输卵管炎症 输卵管粘膜炎 输卵管周围炎 淋菌 沙眼衣原体 结核 结节性输卵管峡部炎输卵管手术史 输卵管手术部位狭窄 输卵管发育不良或功能异常避孕失败 宫内节育器 辅助生育技术 其他 输卵管周围肿瘤压迫 子宫内膜异位症,8,病 理,1.受精卵着床在输卵管内的发育 管腔狭小 输卵管壁薄 蜕膜形成差 不利于胚胎发育输卵管妊娠流产（tubal abortion） 输卵管壶腹部 孕8 12周输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy） 输卵管峡部 孕6周 输卵管房间质部妊娠 1216周陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,9,2子宫的变化 HCG 妊娠黄体 子宫增大 变软 子宫内膜可呈现蜕膜反应 蜕膜管型 AriasStella (AS)反应 增生期 分泌期,病 理,10,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠流产,11,输卵管妊娠破裂,12,临床表现,症状 停经 2030无明显停经史腹痛 肛门坠涨 下腹全腹肩胛阴道流血 蜕膜管型（碎片）晕厥、休克,13,临床表现,体征一般情况 贫血貌、P、BP T38 腹部检查 膨隆 压痛 反跳 肌紧张 移动性浊音 包块盆腔检查 外阴 血染 阴道 少量血液 后穹窿饱满 触痛 宫颈 举痛、摇摆痛 宫体 稍大、软、漂浮感、一侧或其后方可触及包块 大小与停经月份大致符合，宫体不对称（间质部妊娠） 附件 一侧包块,14,诊 断,临床表现HCG测定妊娠试验 测定血-HCGB型超声诊断: 子宫稍增大 宫腔空虚 不见妊娠囊 内膜增厚 宫旁低回声区见胚芽 心管搏动（未流产） 宫腔内时见假妊娠囊（蜕膜管型与血液） 直肠子宫陷凹积液暗区像,15,诊 断,阴道后穹窿穿刺 腹腔穿刺 暗红不凝血（放置10）腹腔镜检查 适用于输卵管妊娠 流产型未破裂 病侧输卵 管肿大 增粗 表面紫蓝色 无出血或少量出血子宫内膜病理检查 蜕膜 A-S反应 子宫内膜（增生期、分泌期） 无绒毛,16,输卵管妊娠,宫内孕与输卵管妊娠,宫颈妊娠,17,异位妊娠的图像,18,后穹窿穿刺,19,鉴别诊断,流产黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转急性输卵管炎急性阑尾炎,20,治疗 1. 期待疗法 B型超声和血HCG监测 条件：疼痛轻，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 血HCG1000U/L，且继续下降 输卵管妊娠包块3cm或未探及 无腹腔内出血,21,治疗 2药物治疗（1）中医治疗 治血化瘀 消症杀胚（2）化学药物治疗 年轻患者要求保存生育能力 条件 无药物治疗的禁忌症 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管妊娠包块直径4cm 血HCG2000U/L 无活动性腹腔内出血 肝肾功能及红细胞、白细胞、血小板计数 正常,22,治 疗,全身用药MTX 抑制滋养细胞分裂，破坏绒毛，使胚胎组 织坏死，脱落，吸收。氨甲喋呤（MTX） 0.4mg/kg/d i.m. QD5氨甲喋呤（MTX）+CF 方案： 第1、3、5、7天 MTX 1mg/kg 肌注 第2、4、6、8天 亚叶酸钙（CF）中和MTX的毒性效应 0.1mg/kg、肌注 48小时后血HCG下降15以上，可停药。单次给药 MTX 50mg/m2 肌注47天 HCG下降小于15，可重复给药1次。 有效：HCG降至5U/L,连续三次阴性，阴道流血少， 腹痛缓解,23,治 疗,3手术治疗（1）输卵管切除术 输卵管间质部妊娠 子宫角部楔形切除 患侧输卵管切除 必要时切除子宫 自体输血（2）保守性手术 输卵管开窗术 断端吻合术 术后严密监测血-HCG水平（3）腹腔镜手术 穿刺妊娠囊吸出部囊液 MTX50mg一次注入妊娠囊内,24,治 疗,（b）局部给药 在阴道B超引导下穿刺、或 腹腔镜直视下穿刺输卵管妊娠囊，并注 射MTX 2550mg 用药期间