上海医保耿勇

上海市社会保险基础知识,-北京西路营销服务部耿勇,社会保险与商业保险的区别,实施方式不同: 社会保险是强制保险;商业保险是自愿保险。经营主体不同: 社会保险由政府经办；商业保险由保险公司经办。保费设定方式不同： 社会保险的保险金额由国家统一规定,只保证基本需 求；商业保险的保险金额由投保人缴费能力和被 保险人的保险需求决定。权利与义务的对等关系不同： 社会保险对于每个个人来说权利与义务不太对等，强调“社会公平”；而商业保险是一种合同契约行为，权利和义务相对对等，强调“个人公平” 。,社会保障体系的构成,社会保险：面向广大劳动者 社会救助：面向贫困者 社会福利：面向全体居民 社会优抚：面向军人及军烈属,社会保险体系的主要元素,（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）生育保险,构成社会保险体系的主要元素,（1）养老保险: 是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者在达到国家规定 的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生 活而建立的一种社会保险制度。 （2）医疗保险: 是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时,由国家或企业向其提供必 需的医疗服务的一种制度。 （3）失业保险：是为社会成员因非本人自愿原因失去劳动机会,从而丧失正常工资收 入来源时,提供必要的物质生活保障的社会保险。 （4）工伤保险: 是对劳动者因在生产经营活动中因意外事故造成的伤、残、亡或患职 业性疾病时,提供必要的物质生活保障的社会保险。 （5）生育保险: 是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧失劳动能力,失去正常工资收入来 源时,提供基本生活保障的社会保险。,上海市社会基本医疗保障体系,1、城镇职工基本医疗保险（城保）2、城镇居民基本医疗保险（居保）3、小城镇社会保险（镇保）4、农村社会保险（农保）5、外来务工人员综合保险（综保）6、,上海市社会医疗保险,医保政策解读,上海市城镇 职工 基本医疗保险办法（2000年12月1日起施行）,上海市城镇职工基本医疗保险,医 保 年 度每年的4月1日至次年的3月31日,上海市城镇职工基本医疗保险保障对象,机关、事业单位、企业、社会团体等单位个体工商户自由职业者 非正规劳动组织人员,上海市城镇职工基本医疗保险缴费基数,M = 个人上年度月平均工资 N = 全市职工上年度月平均工资（去年为5300元） 个人缴费基数: (下限3180元)N60% M N300%(上限15900元) 个人医疗金缴纳： M 2% 单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和 单位医疗金缴纳：本单位个人缴费基数之和12% 10%计入统筹基金、2%计入地方附加医疗 10%统筹基金中按规定计入个人帐户,上海市城镇职工基本医疗保险,单位缴费（缴费基数12）,基本医疗保险费,地方附加基金,缴费基数2%,缴费基数10%,缴费基数2%,个人帐户,全部,一定额度,统筹基金,门急诊,门诊大病（恶性肿瘤放、化疗；尿毒症透析）,住院,大部分,自负1500元，附加基金付50-70，其余自负,统筹基金付85，其余自负,自负1500元，统筹基金付85，其余自负,？,个人缴费（缴费基数2）,基本医疗保险费,统筹基金最高支付限额7万元，超出部分由附加基金支付80，其余自负,支付 门急诊、住院、门诊大病,社会医保与个人帐户构成示意图,单位缴费 2% 地方附加 工资12% 10% 统筹基金 定额计入 个人缴费 全部 帐户资金 工资2% (社保卡),单位缴费计入个人帐户部分的标准,超出“三康险的投保范围”,上海市城镇职工基本医疗保险办法,老人、中人、新人的划分标准:老人：2000.12.31前已办理退休手续(最小年龄男68岁.女58岁)中人：2000.12.31前参加工作，2001.1.1后退休 中人1:1955.12.31前出生(最小年龄52岁) 中人2:1956.1.1至1965.12.31出生(52岁-42岁) 中人3:1966.1.1后出生(最大年龄42岁)新人： 2001.1.1后新参加工作(最大年龄30岁左右) （2008.1.1起划入中人3）,老人体弱价格高，投保三康要赶早！,新人保障很不高，投保三康很必要！,中人1自负30% 中人2自负40% 中人3自负50%,起付线1500元,帐户段（历年.当年）,基本医疗保险: 中人1报销70%中人2报销60%中人3报销50%,医疗保险 门、急诊,自负15%,自负20%,地方附加医疗保险报销80%,基本医疗保险报销85%,起付线1500元,(历年帐户金额可抵充),封顶线70000元,医疗保险 住院医疗,医疗保险门诊大病,封顶线70000元,自负15%(历年帐户金额可抵充),自负20%,基本医疗保险报销85%,地方附加医疗保险报销80%,中人医保“自负部分”表格：,先用完,1500元,1500元,15%20%,15%20%,可抵充,可抵充,无,30%40%50%,住 院 医 疗 保 险 案 例,张阿姨,1961年10月出生，今年46岁,国营单位职工，年收入2万元，人到中年患子宫肌瘤，住院接受“全子宫切除手术”，该手术不算大手术，前后共住院13天,住院诊疗费用为6500元，医保帐户已用完，问张阿姨的自负额为多少？ 答: 张阿姨属于中人第2 档,起付线以下的全部由职工自负1500元;起付线以上封顶线以下由职工承担15%(6500 -1500） 15% = 750元 总计：2250元,门 诊. 住 院 医 疗 保 险 案 例,小孙，男，今年24岁，2001年1月1日以后参加工作，年收入约4万元。某日不幸发生意外事故,导致左腿腓骨骨折,急诊费用2500元，住院费用6700元，植入进口钢钉费用8000元，医保帐户有500元。问小孙的自负额为多少？,门 诊 ：500(帐户段)+1500(起付段)+50050%(共付段) = 2250元 住 院 ：1500(起付段)+520015%(共付段) = 2280元进口钢钉：8000元自付总计：2250+ 2280+ 8000= 12530元社保支付: 50050% 520085%= 4670元,门急诊、住院、大病对照表,王先生属中人3，历年帐户金额1500元，若门急诊（或住院、或门诊大病）医疗费用5000元，问自负额为多少？,示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费5万元，术后化疗18万元（其中进口针剂12万元），其他医保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等8万元，共花费31万元。,自负合计222220元,医保政策解读,上海市城镇 居民 基本医疗保险试行办法（2008年1月1日起施行）,上海市城镇居民基本医疗保险 2008.1.1,超出“三康险”的投保范围,不是“三康险”的主要销售对象,示例：王先生，46岁，因肝癌入院治疗，手术费、住院费5万元; 术后化疗18万元（其中进口针剂12万元）; 其他医保范围外的诊疗费（光疗、药疗）、药费、护理费、营养费等8万元，共花费31万元。,自负合计255500元,上海市社会基本医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险小城镇社会保险（镇保）农村社会保险（农保）外来务工人员综合保险,222220元,255500元,？,？,自负比例增加，保障水平递减！,上海市少儿学生医疗保险,上海市城镇居民基本医疗保险试行办法(住院. 门 诊报销50%) 替代：原上海市中小学生和婴幼儿住院.门诊大病 基本医疗保障试行办法(住院.门诊大病报销50%) 红+字会少儿住院医疗互助基金(免 赔额以上报销50%) 国寿学生.幼儿平安保险(可附加住 院医疗.住院津贴.意外医疗险),我国目前社会医疗保险制度的缺陷：,1.帐户段.自负段.共付段的自负部分都要自己承担。,2.门诊大病只负责很少部分重大疾病的医疗费用，不 负责手术的费用。,4.中人3（包括原新人）的自负额多,帐户金 额少, 随着年龄增大的负担将更重。,3.很多特效药.医疗设备未列入医保范围。,5.医保的覆盖面广,而覆盖程度低 ,不足以 满足各层次(特别是高层次)医疗的需求。,医保不报的项目药品,基本医疗保险药品目录以外的所有药品，绝大多数进口特效药不在目录内。“甲类目录”药品按医保规定支付；“乙类目录”药品先由参保人员自付一定比例，再按医保规定支付。,透析使用的人血白蛋白 10g 500600元,医保不报的项目医疗服务设施,就（转）诊和会诊的交通费，急救车费；住院期间的膳食费，门诊煎药费；陪客费、护工费、洗理费等服务费用；特需服务项目和服务设施费用；,医保不报的项目诊疗项目,1、服务项目类 挂号费、病历工本费、磁卡工本费等 出诊费、会诊费等 特需医疗服务项目2、非疾病治疗项目类 各种美容、整形、矫形、健美项目 各种健康体检，预防、保健性诊疗项目各种医疗咨询、健康预测诊疗、医疗鉴定项目,医保不报的项目诊疗项目,3、诊疗设备及医用材料类电子束CT、PET、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术（帕金森病）等大型医疗仪器设备进行的检查、治疗项目各种保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如颈托、胃托、肾托、皮下给药装置、心脏BP机、义齿、义眼、义肢、助听器、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用品等,医保不报的项目诊疗项目,4、治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源费用，移植费用气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）以上各类诊疗项目范围发生的费用，包括使用相关医疗仪器、设备、材料进行相关检查、化验、手术和用药治疗等项目所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付,保而不包,其 他 保 险 ,1）总工会职工保险2）外来人员综合保险3）家政服务综合保险 ,谢谢！,上海市社会养老保险,2008年职工及用人单位社会养老保险缴费标准,个人缴费：个人缴费基数：按职工本人上年度月平均工资确定。 个人缴费基数的上限和下限，按本市职工上年度平均 工资的 300%(上限8676元）和60%（下限1735元）确定， 其数值根据全市职工月平均工资计算，按四舍五入原则 先进到角再进到元。 个人缴费比例 8% 单位缴费：单位缴费基数：按本单位全部职工的个人缴费基数之和 确定。单位缴费比例 22,社会养老保险缴费比例,M=个人上年度月平均工资 N=本市职工上年度月平均工资（今年为5300元）,1)个人缴费基数：N60%(3180元)MN300%(15900元) 个人缴纳: M8% (全部计入个人帐户)2)单位缴费基数：本单位个人缴费基数之和 单位缴纳：本单位个人缴费基数之和22%,个人社会养老保险缴费实例,假设上年度市月平均工资为5300元，小赵去年月平均工资为3000元，问小赵的养老金个人应缴多少？ 3000元（本人） 8% = 240元 假设上年度市月平均工资为2892元，小钱去年月平 均工资为16000元，问小钱的养老金个人应缴多少？ 15900元（上限） 8% = 1272元 假设上年度市月平均工资为5300元，小钱去年月平均工资为1000元，问小钱的养老金个人应缴多少？ 1735元（下限） 8% = 139元,1993年后参加工作： 1) 缴费未满15年: 一次性领取个人帐户金额（含利息）其中个人缴费部分 2) 缴费已满15年: 基础养老金=上年度全市职工月平均工资缴费年数%