经尿道低温等离子汽化电切治疗前列腺增生症

,低温等离子治疗前列腺增生技术研究项目成果鉴定会,热烈欢迎市县专家、领导,莅临指导！,衷心感谢市县科技部门对石棉县中医医院科技工作的大力支持!,低温等离子治疗前列腺增生技术研究项目工作汇报,石棉县中医医院李利剑,二O一一年六月,一、项目背景,50岁男性有50%出现前列腺增生，随年龄增大发病率增高，中国已逐步进入老龄化，受前列腺增生症困扰人越来越多。,前列腺位置,前列腺增生阻塞尿路示意图,前列腺增生致尿道阻塞照片,良性前列腺增生症导致并发症,手术仍是治疗前列腺增生主要办法,我院医生原来作的开放手术切口,开放手术,切除的前列腺,开放手术缺点：创伤重、出血多，对高龄体差病人不能耐受手术。,经尿道腔内前列腺电切术,经尿道腔内前列腺电切术,第一代：1925年 stern 等 TURP（单极电切）问世是前列腺增生症治疗的金标准缺点：出血多、电切综合征（即TURS、稀释性低血钠又叫水中毒）因这二大并发症，加上肉眼直视操作困难，导致一直未得到广泛推广,第二代：1994年 ACMI.co TUVP（单极汽化）问世由于减少了出血、TURS二大并发症，加上微电子技术的发展，出现配套的摄像系统，推广普及得到很大提高.缺点：减少了上述二个并发症的发生，但切除效率低，前列腺残存多，不能留标本送病检，并且术后尿路刺激症、勃起障碍等并发症仍较多，在开展一段时间后现在已很少单独作TUVP，而是将电切与汽化结合使用。由于出现的出血、TURS二大并发症会导致严重后果甚至病人死亡，许多医生在手术时为安全起见仅仅只给病人切出了排尿通道，未将腺体尽可能切除，残留前列腺很多，复发率很高。,第三代：1998年 Gyrus.co PKVP（等离子汽化）问世 兼具上述二者之优点，安全、高效、切除彻底 ，并发症大为减少，特别是避免了TURS的发生。国内2008年左右开始有较多使用报道。（现奥林巴斯 以9.35亿英镑 收购Gyrus） PKVP的出现，使TURP、TUVP面临挑战，等离子（汽化）电切有望成为新的前列腺治疗的金标准。,PKVP（等离子汽化）原理,工作原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，将导体介质(生理盐水)转化为一围绕电极的高聚焦等离子体区（出现橙色环），这一等离子体区是由高电离颗粒构成，这些高速运动的电离颗粒具有足够的能量将靶组织有机分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子随即破碎；动物实验表明，当等离子体作用于前列腺组织时，对接触的组织产生汽化，使深层组织产生23 mm的均匀凝固层，也使深层的小动脉、小静脉和毛细血管迅速闭合而起到有效的止血作用。,低温等离子气化电切使用双极电极，电流不通过人体（不现需要敷肌板），表面组织温度仅4070，热损伤小，使用生理盐水作冲洗介质，最大限度地避免了水中毒，手术时间大为延长，并且采用低温等离子电切技术因为对包膜有识别能力，对包膜切割率低，前列腺切除率高。,只有一个电极接柱，另一个要接于负极板上贴在臀、大腿、小腿等肌肉多的部位，工作时电流要通过人体。,工作手件区别：,单极（汽化）电切电流示意图,电流通过对接触面的烧灼产生切割，温度高达400,负极板,等离子电切工作手件,有二个接线柱，自身形成回路产生等离子，不需要负极板电流不经人体,等离子电切电流示意图,等离子发生器,等离子系统电极,等离子电切时产生橙色环,等离子汽化（PKVP）与单极汽化（TUVP）对比,普通单极汽化电切（TUVP）工作机理：高强度电流接触组织产生高温，烧融汽化组织。缺点：用糖水等高渗液作介质粘刀，止血效果差高温切割（400）热损伤大需要负极板电流通过人体，易产生闭孔神经反射有TURP综合症术中需作血钠监测 前列腺切除不完全，大腺体需多次电切，复发率高,双极等离子汽化电切（PKVP）工作机理： 等离子体作用于组织表面，打断组织化学键，分离并汽化组织。优点：用生理盐水作介质不粘刀、止血效果好低温（40-70）切割，热损伤小无需负极板、无电流通过人体无TURP综合症（水中毒）手术限制时间大为延长，可能达到开放手术彻底切除前列腺的效果,为了对前列腺增生症病人采用PKVP这一先进技术进行治疗，我院引进日本奥林巴斯等离子电切系统，并于2011年5月经县科技局批复立项进行“低温等离子前列腺增生治疗技术研究”项目研究。,二、项目概况,（一）、经济指标,目前雅安市内各医院进行普通前列腺气化电切病人住院治疗总费用在7000-8000元左右，在石棉由于要请省上专家手术，病人所花费用更高，成都手术则需花费15000元以上，而且由于方法的原因，复发率高；我院新开展低温等离子前列腺增生切除法研究，尽管采用先进进口设备，一流技术，为让利于民，造福石棉人民，仍按平均7500元收取，扣除检查、药费等各项费用，每例可回收成本2000元左右。预计每月可进行4-5例左右，每年50-60例，可回收成本10万元，为病人节省开支3040万元。,（二）、技术指标,、采用双极等离子电切系统进行手术、使用0.9%生理盐水作冲洗介质、切除方法：小前列腺圈状逐一切除大前列腺：分隔切除法或腔内剜出法、前列腺切除率、平均症状评分（IPSS）、平均生活质量评分（QOL）、平均残余尿量（RUV）、各并发症发生率优于普通电切及汽化,(四)项目管理,主研人员：李利剑副主任医师副院长参研人员：费姜医师唐伟东助理医师陈箭医师郝春鸿主管护师外科护士长,三、项目完成情况,（一）项目资金医院自筹资金45万元（等离子部分）已到位，用于设备购置（注：部分设备与腹腔镜共用，总投资100万元）县科技局科研经费6000元已到位，用于项目管理、资料查找、资料准备、专家咨询等。,（二）设备情况,采用原装进口美国史赛克(Stryker ) 1088I数字化高清（HD）三晶片摄像系统,拥有超高的可比硬件指标独特的手术模式选择数字化图像增强系统独有遥控功能和数字化图像放大功能,日本原装进口索尼SONY LMD-2140MD高清医用显示器,日本原装进口OLYMPUS UES40低温等离子电切系统,输出功能：等离子电切、单极电切、腹腔镜单极、双接口腹腔镜双极、双接口开腹用刀笔、双接口独立控制功率自动智能化控制功率参数的自动和手动记忆自动排烟设备自动识别单、双极双脚踏独立控制完善的故障报警功能及输出保护功能性能完善、性价比高的高频电外科工作站（等离子发生器）,500W氙气灯双灯冷光源数字化医学影像工作站（可录像、照像、出报告）安装成套后如下图,数码电子,照片级激光打印机,数码工作站,打印的彩色报告,腔镜等离子消毒机,腔镜清洗设备,高压气枪,高压水枪,（三）研究开展情况,自2011年7月至2012年6月，我们应用经尿道低温等离子汽化电切术（PKVP）治疗前列腺增生症患者51例，疗效满意，达到预期指标要求，完成研究项目。,四、项目相关资料,本组 30例（验收统计时）年龄 5593岁，平均72岁病程 120余年,平均4.5年国际症状评分 2031分，平均26.2分生活质量评分 4-6分，平均5.07前列腺体积 39.4139 g,平均53.41g平均残余尿量 448.4 ml（含尿潴留）,（一）术前临床资料,（二）术前病人合并症,泌尿系 其他系统尿潴留 14例 高血压 7例上尿路积水 1例 冠心病及心律失常6例肾囊肿 1例 慢支炎肺气肿 6例尿路感染 1例 糖尿病 1例反复血尿 3例 结石性胆囊炎 3例膀胱结石 例 其它 13例,（三）手术设备及冲洗液,采用日本奥林巴斯UES40等离子电切系统与工 作手件、美国史赛克影像系统内窥镜：30度镜，26 F外鞘 电切功率 280 W 电凝功率 100 W冲洗液：0.9%生理盐水 不需负极板,（四）手术方法,1.体位：截石位2.麻醉：持续硬膜外麻醉 30例（验收统计时）,、电切方法、分隔切除法（改良Silber法） 29例 （1）先于6点切取纵行标志沟从膀胱颈到精阜前，达到足够深度作为标志，若有中叶增生先行中叶切除。（2）在1点、11点位置切标志沟达包膜，再沿包膜向下切纵沟达到接近6点处，前达精阜，后达膀胱颈，将两侧叶分隔孤立。（3）将隔离的两侧叶从上向下切除（几乎是无血情况和不顾及包膜） （4）切除1-11点间前列腺组织。（5）修整性切除前列腺尖部。 （6）冲洗组织碎块，再次检查创面，止血，留置三腔尿管，术终。,从精阜平面看前列腺增生,中叶增生膀胱颈抬高,中叶明显增生,膀胱内见小梁小室结构,膀胱内憩室,切除中叶,在1点处等离子电切达包膜沟槽,在1点处等离子电切达包膜沟槽,切出沟槽后情况,向下将左叶切除,从11点处等离子电切达包膜沟槽,从11点处等离子电切达包膜沟槽,等离子电切11点至1点前列腺,从精阜平面直视见前列腺部尿道已形成宽阔通道,术前阻塞,术后梗阻解除,切除的前列腺组织约70克,切除的前列腺组织约70克,、 腔内逆行剥离切割法（剜除法） 1例 确定剥离平面：在精阜上缘点切，边切边推找到前列腺包膜； 剥离前列腺腺体：用镜鞘撬剥结合电切袢推剥将增生之前列腺从包膜剥离，6-8点位置至距膀胱颈部约1厘米处停止。 从上到下将增生腺体组织的切除。 修整创面、彻底止血。,从精阜平面看增生,增生前列腺致尿道扭曲,6点处点切剥离,贴包膜剥离出中叶下方,剥离左叶,向膀胱颈部剥离左叶,1点处已剥通入膀胱内,紧贴包膜肃离右叶,从上向下切除已剥离前列腺,剜除前列腺后状态，前列腺部尿道已宽阔,经尿道等离子前列腺汽化电切术录 像,李利剑（副主任医师、副院长）,石棉县中医医院 泌尿外科,（五）项目研究结 果,手术时间： 52174 min 平均94min 切除前列腺组织重量：2163 g 平均3723g 电切综合症： 无闭孔神经反射： 无大出血： 无手术死亡病例： 无平均持续冲洗时间： 39.6 小时平均置尿管时间： 8.3 天平均住院时间： 10.2 天,术前指标：国际症状评分 IPSS 2031分，平均26.2分生活质量评分 QoL 4-6分，平均5.07平均残余尿量 448.4 ml（含尿潴留）术后指标：国际症状评分 IPSS 4.63生活质量评分 QoL 1.05术后平均残余尿： 2.82ML,术后并发症：术后月左右继发出血 3例（保守治疗治愈）尿道狭窄 1例（手术治愈）暂时性尿失禁 例（轻度，自愈）永久性尿失禁 无尿路感染 例术后短期膀胱痉挛 例（服药后消失）术后短期拔管不能排尿 例（再次安管天,拔管后能自行排出）,五、项目结果分析,我院开展低温等离子前列腺电切与报道的单极电切对比（见附表）,结果分析,从以上我们的统计数据并与报道的单极电切相比，术后效果、术后并发症等各项指标均较单极电切为优，可见低温等离子前列腺电切具有前列腺切除较彻底、出血少，疗效好，并发症少的特点，尤其适合于高龄、身体较差，有心肺等合并症的病人，使他们有了能够手术的机会。我们开展的病人中，无一例死亡，无一例需要输血。我们还成功为一例93岁高龄，请成都专家作过手术后复发前列腺增生病人进行等离子前列腺增生，患者患有慢支炎肺气肿、高血压、心脏病，伴有膀胱结石、膀胱囊肿，由于采取等离子技术，使本已失去手术机会病人获得良好康复，取得较好效果。,93岁老人何福安再手术前后照片,引进消化吸收完善手术流程分析,我院引进的等离子前列腺电切技术是第三代电切技术，是目前前列腺电切技术中最先进的电切系统。使用脑科一次性粘贴手术巾作集水用，避免水流对术者影响，便于集中精力手 术，提高电切效率。 （见附图）,电切过程中有可能出现的排水时水流飞溅影响主刀人员手术情况，创新性采用脑外手术时用的无菌粘贴巾贴于患会阴部，将中央开一孔阴茎从该孔出，水流从漏斗状薄膜通道流入下面桶内，消除对主刀的影响，节省术中的非手术时间；,对于尿道外口偏小的病人，因为没有F24以上尿道探子，创新性使用妇科扩宫棒8号-11号每隔0.5号逐渐增加进行尿道口扩张，减少了尿道外口切开的可能。,进行前列腺电切病人约有三分之一尿道外口偏小，电切镜不能放入，需行尿道外口切开，如果使用扩张，因为尿道探了最大型号只有F24，F24以上探子不易购得，我们创新性使用妇科扩宫棒进行扩张，8号相当于F24粗细，每次增加0.5号，扩到9.5号左右即可，大大减少了尿道外口切开的可能。,单极电切时为防止出现TURS，在使用速尿，我们在等离子电切时虽然避免了TURS，但是也会有盐水吸收，为减轻心脏负担，每一小时预防性使用速尿20mg ，所有手术病例未出现心肺意外。对电切部分病人电切至包膜出现细密渗血，对渗血稍多病人使用立止血，通过观察发现可以减少术中出血。,经初步了解在雅安市内22家稍大的医院中开展的为普通单极电切（汽化），我院在雅安市内首先开展低温等离子前列腺（汽化）电切。 （有待更进一步确认）,项目研究后撰写论文,我们在进行此研究后，撰写论文低温等离子电切治疗前列腺增生疗效观察发表于卫生部主管国家级医学期刊中国卫生产业。附论著：、低温等离子电切治疗前列腺增生疗效观察、中国卫生产业录用通知,六、项目效益,（一）经济效益本项目实现经济效益约114.75万元，具体为：、项目直接经济效益项目研究以来，共在石棉县中医医院推广应用进行手术51例，平均每例收取手术、住院治疗、药物等费用7500元，共计38.25万元；、为病人减少外出诊治费用，节支增收到川大华西医院或省人民医院就诊，平均每例节省7500元算，共计节省开支38.25万元；、病人到成都就医，需要外出二人陪伴照顾，加上病人本人三人平均每天增加吃住等花销开支500元，每例病人1