消化道重建术后ERCP及其并发症处理-南京医科大学二附院缪林

,南医大二附院消化医学中心南医大消化内镜研究所,缪 林,Tel:E-mail: ,消化道重建术后ERCP及其并发症处理,主任医师，教授，博士研究生导师,南京医科大学第二附属医院 消化医学中心 主任,中华消化内镜学会ERCP学组 全国委员,江苏省ERCP培训基地 主任,德国Dr.Horst.Schmidt Kliniken医院访问学者,缪 林（Miao Lin） 中国 南京,中华老年医学分会消化病学组 全国委员,卫生部消化内镜诊疗技术培训基地 主任,江苏省“333高层次培养工程”重点人才,完成各类内镜治疗10000余例，ERCP治疗6000余例,江苏省医学会消化内镜分会 委员,南京医科大学第二附属医院 消化内镜中心 主任,南京市消化内镜分会 副主任委员,江苏省消化内镜ERCP学组 副组长,江苏省“六大人才高峰”重点人才,获中华医学奖1项、教育部科技进步奖1项、卫生厅新技术引进奖6项,消化道重建术后ERCP,ERCP并发症的处理,内容提要,消化道重建技术,近端胃切除术后消化道重建,1、食管-胃对端吻合术：自小弯侧向大弯侧封闭残胃切口，保留大弯侧与食管口径相同的残胃切口，与食管吻合。,2、食管-残胃端侧吻合术：残胃切口完全封闭，食管断端与残胃前壁或者后壁吻合。,消化道重建技术（一）,近端胃切除术后消化道重建,消化道重建技术（一）,3、空肠间置术：于Treitz韧带下10-15cm处开始向下取空肠段25-30cm作为食管与残胃之间的间置空肠，同时离断相应系膜并保留其血供，远近端空肠行对端吻合。在横结肠前或后上提拟间置空肠，其近端与食管行对端吻合或P型吻合，远端与残胃大弯侧对端吻合。,远端胃切除术后消化道重建,1、Billroth 式吻合：残胃与十二指肠残端行对端吻合，也可行端侧吻合，以前者常用。,2、Billroth 式吻合：残胃与空肠吻合，方法种类繁多，主要有结肠前或结肠后胃空肠全口吻合、半口吻合。全口吻合容易发生倾倒综合征，故以半口吻合较为常用。,A.结肠后胃-空肠半口吻合：远端胃切除术后，旷置十二指肠残端，封闭残胃小弯侧切口，保留残胃大弯侧约3横指切口供胃肠吻合，提起横结肠，于结肠左动脉左侧戳孔，经此上提距Treitz韧带8-10cm处的空肠，近端对小弯侧，远端对大弯侧行胃空肠吻合。,B.结肠前胃-空肠半口吻合：缝合方法同上，但吻合空肠的距离以距Treitz韧带10-12cm为宜。,消化道重建技术(二）,消化道重建技术（二）,3、Roux-en-Y吻合：距Treitz韧带10-15cm处离断空肠，远切端上提与残胃行对端或端侧吻合，近切端在该吻合口下40cm处与长臂行端侧吻合。,消化道重建技术（二）,远端胃切除术后消化道重建,全胃切除术后消化道重建,1、食管-空肠吻合术：全胃切除后，关闭十二指肠残端，经结肠后上提空肠，距Treitz韧带30-50cm处的空肠与食管行侧端吻合，该吻合口下方40cm以远行Braun吻合，此吻合口直径应在10cm以上。,2、食管-空肠Roux-en-Y吻合：全胃切除后，距Treitz韧带15cm处离断近端空肠，远切断上提与食管行对端吻合或侧端吻合，该吻合口以远40-45cm处行近切断与长臂的端侧吻合，此外也可行P型食管-空肠Roux-en-Y吻合，有利于食物储留及减少倾倒综合征发生。,消化道重建技术（三）,胆道重建术,胆管空肠吻合术：胆管空肠吻合术广泛应用于肝脏、胆道和胰腺手术，是肝胆胰外科中最常用的术式之一。目前最常用的胆管空肠吻合方式有两种：,A、胆管空肠Roux-en-Y 吻合术：是目前胆道重建采用最多、相对疗效最确定的术式。,B、胆管空肠袢式吻合术：是胆管空肠端侧吻合的改良方法，其优点是手术简单，不需切断肠管，可保留肠道电生理传导。反流性胆管炎的发生率低。,消化道重建技术(四）,Roux-en-Y胃旁路术：在食管、胃交界远端1cm处将胃底部横行切断，至左侧HIS角，最终形成一个约30ml的胃小囊。距Treitz 韧带40cm 处横断空肠，Roux肠袢长度根据患者的肥胖程度进行选择，一般为75-150cm，将空肠远端经横结肠前上提，胃小囊后壁与空肠远端行侧侧吻合，近端空肠在吻合口下方75cm处（根据术式而定）行侧侧吻合。,治疗肥胖的消化道重建术,消化道重建技术（五）,消化道重建技术（六）,胰头十二指肠切除术后消化道重建,临床工作中，ERCP操作具有一定困难及挑战的消化道重建术式：,胃部分切除术后毕式吻合,Roux-en-Y吻合,胃部分、全胃切除术后Roux-en-Y吻合,胆胰术后胆管空肠Roux-en-Y吻合,Roux-en-Y胃旁路术,毕式术后行ERCP面临的困难和挑战：,1、输入袢和吻合口的成角较锐利2、输入袢可能长度较长或肠管较扭曲3、胆管插管困难4、插管方向向反,毕式术后的ERCP大部分可通过十二指肠镜或者胃镜或肠镜来完成。,Alexander Lee, et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 23 (2013) 483504。,ERCP在毕氏II式术后患者中应用,十二指肠镜,胃镜,通过输入袢,较困难：侧视镜,较容易：前视镜,胆管插管,较容易：常规操作技术,较困难：乳头位置不佳，缺少抬钳器辅助,胆管插管成功率,60%-91%,81%-87%,Cicek B, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(8):1210-3.Kim MH, et al. Endoscopy 1997;29:82-5.,ERCP在毕氏II式术后患者中应用,ERCP在毕氏II式术后患者中应用,韩国一项共45位患者的前瞻性随机对照研究显示，胃镜、十二指肠用于毕式术后的成功率为：87%、68%。其中7例失败十二指肠镜组中，4例发生穿孔，2例未能通过输入袢，1例进境过程中腹痛较剧而终止。,23-33 徐家云 男 83岁，毕II术后 胆总管结石ERCP取石 （住院号141204110）,2014-12-5,ERCP在毕氏II式术后患者中应用,王荣安，男，41岁，胆肠吻合术+胃毕II式术后，胆总管结石ERCP取石 （2015-01-22）,ERCP在毕氏II式术后患者中应用,胰十二指肠切除术ERCP,2015-03-25 陈水扁，男，56Y，胰头癌胰十二指肠术后，胆肠吻合口狭窄，成功找到胆肠吻合口后行气囊扩张、鼻胆管引流,ERCP在Roux-en-Y术后患者中应用,1988年,小儿结肠镜用于ERCP,成人、小儿结肠镜及推进式小肠镜逐渐应用,2007年,双气囊小肠镜应用于ERCP,双气囊小肠镜、单气囊小肠镜、螺旋小肠镜逐渐应用,抵达胆管开口成功率,抵达胆管开口后插管成功率,胆管插管后治疗成功率,67%-84%,95%-100%,86%-100%,55%-100%,63%-100%,77%-100%,Lee A, et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 2013; 23: 483-504,Roux-en-Y术后行ERCP面临的困难和挑战：,1、较长且可能扭曲的Roux肠袢2、吻合口与输入袢成角锐利，通过输入袢抵达胆管开口3、胆管插管及内镜下治疗,常用的内镜：双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）、螺旋小肠镜（SE）,ERCP在Roux-en-Y术后患者中应用,双气囊小肠镜、单气囊小肠镜、螺旋小肠镜之间的比较,Shah RJ, et al. Gastrointest Endosc 2010;71:AB134.,ERCP在Roux-en-Y术后患者中应用,普通双气囊小肠镜与短型双气囊小肠镜（short-type）之间的比较,较大样本的研究显示：,长型双气囊小肠镜ERCP成功率：60%-100%,短型双气囊小肠镜ERCP成功率：81%-100%,无明显差异！,ERCP在Roux-en-Y术后患者中应用,Shah RJ, et al. Gastrointest Endosc 2010;71:AB134.Siddiqui AA, et al. Dig. Dis. Sci. 2013; 58: 858-64.,Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后行ERCP面临的困难和挑战：,1、更长且可能扭曲的Roux肠袢2、吻合口与输入袢成角锐利，通过输入袢抵达胆管开口3、胆管插管及内镜下治疗4、与内镜长度、操作孔道匹配的附件,常用的内镜：双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）、螺旋小肠镜（SE）,ERCP在胃旁路术（RYGB）术后患者中应用,双气囊小肠镜、单气囊小肠镜、螺旋小肠镜用于RYGB术后ERCP,ERCP在胃旁路术（RYGB）术后患者中应用,Gastrointest Endosc. 2013 Apr;77(4):593-600,胆总管结石非常规ERCP治疗,（上消化道结构改变后）,经皮经肝胆道镜治疗肝内胆管结石（2011年）,ERCP并发症防治,ERCP,ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：510死亡率：0.5%1%并发症的发生并非是医生所能控制的,有些是致命性的！,我院ERCP并发症情况,2012年南医大二附院完成ERCP 1264例，其中治疗性ERCP 1198例，占94.78%， 成功1257例，成功率99.45%,并发症情况：,ERCP术后胰腺炎 29例（占2.29%） ，全为轻症 ERCP术后高淀粉酶血症 78例（占6.17%） 出血 23例 （占1.82%） 穿孔 2例 （占0.16%） 胆管炎 15例（占1.19%） 心血管意外 1 例 （占0.08%）（抢救成功） 死亡 0 （0 %）,ERCP导致的医疗纠纷逐年升高,ERCP所致的医疗纠纷明显增多ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加,从事ERCP工作的内镜医生,怎么办？,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,中国首次大样本、多中心ERCP术后并发症的报道,中国ERCP并发症多中心研究,中国ERCP并发症多中心研究,14个中心参加，纳入2691例患者,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,总并发症发生率为7.92%，胰腺炎4.31%,中国ERCP并发症多中心研究,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,ERCP术后胰腺炎相关危险因素包括：女性、年龄10min、胰腺深插管、预切开等,中国ERCP并发症多中心研究,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,提出ERCP术后胰腺炎新的危险因素，发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关,中国ERCP并发症多中心研究,Peng Wang ,Zhao-Shen Li.Am J Gastroenterol 2009,澳大利亚ERCP全国调查,纳入28个中心2612例病人,行ERCP3132次,81.1%为治疗性总并发症发生率为12.6 %, 胰腺炎5.1%,出血3.7,胆管炎1.9% 心肺不良事件0.9%,穿孔0.5 %,死亡率0.1%,年ERCP量50例的中心ERCP成功率高于年ERCP50例的中心ERCP并发症发生率低于年ERCP3次),有药物过敏史,女性,胆管直径不增加,免疫抑制,胆道扩约肌气囊扩张术,ERCP术后胰腺炎（PEP）,-相关危险因素,胆红素正常,缪林，等.2013,19（7）,如何预防PEP的发生？,在插管时，动作要轻柔，对位、对线要准确，避免多次插管引起胰管损伤 提高深插管成功率：我们采用双腔乳头切开刀常规插管、捻导丝辅助法、活检钳辅助法、胰管导丝或胰管支架辅助法和十二指肠乳头剥脱开窗术将ERCP成功率提高到99%以上,内镜技术方面,插乳头,避免导丝前插或者沿切线方向插入和粘膜下注射,憩室内乳头-用活检钳将乳头翻起，再插管,提高ERCP深插管成功率的技巧,导丝插管,提高ERCP深插管成功率的技巧,提高ERCP深插管成功率的技巧,捻导丝法,胰管导丝或胰管支架法,提高ERCP深插管成功率的技巧,经胰管切开隔膜进胆管,缪林 ,等.胆胰管隔膜切开法在困难性ERCP胆管插管中应用 中国内镜杂志2012,18(6):601-604,Miao L. Endoscopic transpancreatic septotomy as a precutting technique for difficult bile duct cannulation. World J Gastroenterol. 2015 Apr 7;21(13):3978-82,The method for cannulating an inaccessible bile duct, transpancreatic sphincterotomy, was describedby Goff in 1995. Although his study was nonrandomized,the method was found to be highly accurate and safe. After initial selective cannulation of the pancreatic duct, the sphincterotomy incision is directed toward the bile duct through the septum between the two ducts.,Marc F. Catalano,et al. Gastrointest Endosc 2004;60(4):557-561,经胰管切开隔膜进胆管,提高ERCP深插管成功率的技巧,提高ERCP深插管成功率的技巧,戴小根 男 54 胆总管肝内胆管狭窄 导丝对接ERCP 2014-7-29 22区26床,对接法,有T管窦道者,提高ERCP深插管成功率的技巧,Pre-cut,short-nosed Erlangentype sphincterotome,needle-knife,自下向上,自上向下（十二指肠乳头剥脱开窗术）,十二指肠乳头剥脱开窗术（1）,提高ERCP深插管成功率的技巧,十二指肠乳头剥脱开窗术（2）,提高ERCP深插管成功率的技巧,N Engl J Med. 2012 April; 366(15): 14141422.,该研究共纳入602例患者，结果显示，吲哚美辛组术后急性胰腺炎发生率为9.2%（27/295,）显著低于安慰剂组16.9%（52/307）。,如何预防PEP的发生？,吲哚美辛纳肛可用于预防PEP,Gastrointest Endosc 2013;77:209-16.,该研究纳入101例患者，研究发现胆管插管困难时，预防性置入胰管支架（3F）可减少术后急性胰腺炎的发生率（OR=0.126）,如何预防PEP的发生？,胰管支架用于预防PEP,NSAIDs纳肛vs胰管支架预防ERCP术后胰腺炎：网络Meta分析,Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jul;11(7):778-83,NSAIDs优于胰管支架，联用并不优于单用NSAIDs或胰管支架,如何预防PEP的发生？,吲哚美辛纳肛可避免高危ERCP的预防性胰管支架置入？前瞻性临床试验数据的两两疗效比较和成本-效益分析,Am J Gastroenterol. 2013 Mar:108(3):410-5,吲哚美辛纳肛的疗效优于无预防、预防性胰管支架和胰管支架+吲哚美辛经济学分析：单用吲哚美辛纳肛更经济,如何预防PEP的发生？,如何预防PEP的发生？,鼻胆管引流,引流胆汁，减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胰液、胆汁的正常排泄减少造影剂、胆汁反流入胰管能将嵌顿于共同通道的结石推开，因此可显著降低PEP的发生率。,如何预防PEP的发生？,病人选择方面,尽可能避免行诊断性ERCP，MRCP可基本代替诊断性ERCP对于年轻女性、复发性胰腺炎、胆管直径小于5 mm、SOD等多种危险因素并存的患者行ERCP治疗时要格外小心。,最不能从ERCP中获益者最容易并发胰腺炎！,P .B. Cotton,药物预防,抑制分泌胰蛋白酶抑制剂松弛括约肌抗氧化抗炎 因子其它,Glucagon高血糖素Calcitonin降钙素Somatostatin/octreotide奥曲肽Aprotinin抑肽酶Gabexate mesilate甲磺酸加贝酯C-1-esterase inhibitorNifedipine硝苯地平Allopurinol别嘌醇Corticosteroids皮质类甾醇类NSAIDSInterleukin-10,如何预防PEP的发生？,术前预防性用药。,降低ERCP术后胰腺炎的方法,Rasoul 报道术前消炎痛100mg肛门内应用可以明显减少胰腺炎发生,Poon等报道思他宁有助于预防和治疗PEP,文献报道生加贝酯、硝酸甘油、肝素等均能有效降低PEP的发生,Rasoul .Am J Gastroenterol 2007;102:978-983,Poon. Gut 2003; 52: 1768-1773,Masci E . Am Gastroenterol 2003; 98: 2182-2186,术前预防性用药。,降低ERCP术后胰腺炎的方法,李兆申等报道术前1小时至术后6小时静滴0.3mg 善宁，其后6hr 、 12hr静脉注射0.3mg善宁，可以明显降低PEP和高淀粉酶血症。,Li ZS. Am J Gastroenterol. 2007 Jan;102(1):46-51.,PEP的治疗,禁食，必要时胃肠减压抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎补液等,关键是早发现！,重视高危因素，术后注意观察，术后3小时查血淀粉酶,出 血,常发生于EST后，少数是贲门黏膜撕裂或食管静脉曲张破裂所致。出血发生率为2.05.0，大出血1.9，死亡率0.1有即刻出血及迟发性出血，前者是EST术中的出血，易于发现并及时处理；后者是术中无出血或有出血已经内镜治疗，EST术后24 h、数天甚至数周发生出血，这类出血只有出现呕血、黑便甚至休克后才发现，因此出血量往往较大。,出血,出血危险因素,疾病因素：肝硬化、化脓性胆管炎、抗凝药等、高血压、解剖因素技术因素:电流运用不合理，切速失控，切缘凝固不足。机械因素,Masci E M et al. Am J Gastroenterol 2001;96:417-23,糖尿病,括约肌切开术后再出血的预防,保持在 10 到 11 点之间接触面小、短脉冲电流逐渐切开避免快速拉链式切开endo-cut电流,预防出血的措施包括,纠正PT，停用阿司匹林类药物1周、控制基础疾病、ENBD切口不宜过大，宜用混合电流，切速不宜过快。8%去甲肾上腺素冲洗，可再电凝注射1:10 000肾上腺素、5鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇应用止血夹。十二指肠上动脉栓塞疗法、外科手术治疗。,主乳头动脉血供与内镜下括约肌切开术相关性研究,Endoscopy. 2011 Apr;43(4):307-11.,研究纳入19例尸体胰十二指肠标本解剖和组织学确定进入主乳头5mm以内的动脉分布,ERCP 术后出血预防,Endoscopy. 2011 Apr;43(4):307-11.,在乳头10点到11点行括约肌切开术比现行推荐的11点到1点区域更能够减少术后出血并发症的发生。,ERCP 术后出血预防,ERCP所致的穿孔处理,发生率为0.3%-0.6% ，相关因素：乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室毕式胃切除术后胆道扩张术和导丝插入损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏支架置放术后十二指肠穿孔碎石取石导致的胆总管穿孔。取石时引起十二指肠穿孔插镜时操作不当引起食管、十二指肠穿孔,穿孔,Howard TJ,et al. Surgery 1999;126:658-65.,Stapfer 根据十二指肠穿孔严重程度分为四型：,型：由内镜镜身所致，十二指肠后壁、内侧壁的穿孔型：与乳头括约肌切开术相关，壶腹周围穿孔型：由内镜下器械如导丝等所致，胆管穿孔型：腹膜后的微小穿孔,Stapfer M, et al. Ann Surg 2000;232:191-198.,分型,Enns R, et al. Endoscopy 2002;34:293-298.,Enns分型：,型：食管、胃、十二指肠的穿孔型：乳头扩约肌切开术相关的穿孔型：导丝相关的穿孔,分型,Kim根据导致穿孔的器械分三型：,型：内镜镜身所致的穿孔型：乳头扩约肌切开过程中针刀、括约肌切开器所致的穿孔型：导丝所致的穿孔,分型,十二指肠穿孔的早期诊断对治疗及预后非常重要！,型穿孔,较大的穿孔，内镜视野内可容易察觉,较小的穿孔或怀疑穿孔，观察腹部体征，并行X线透视，可见腹膜后气体、造影剂外漏、肾影等征象,早期诊断,型穿孔,多发生于治疗操作过程中，间断行X线透视，可见腹膜后气体、造影剂外漏、肾影等征象,早期诊断,型穿孔,主要通过X线透视下导丝不切当的位置进行判断,ERCP术后常规行X线透视检查！,Prachayakul V, et al. World J Clin Cases 2014;2:522-527.,穿孔内镜下治疗方法（1）-内镜下金属夹封闭型十二指肠穿孔,Lee TH, et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 2305-2310.Solomon M, Case Rep Med 2012; 2012: 609750,一般用于直径1.0cm穿孔，有报道用于1.3cm穿孔,穿孔内镜下治疗方法（2）-内镜下纤维蛋白胶封闭可用于钛夹封闭失败后的补救措施,Mutignani M, et al. Gastrointest Endosc 2006;63:725-727.,穿孔内镜下治疗方法（3）-内镜下皮圈套扎术（endoscopic band ligation, EBL）,荷包缝合技术治疗消化道穿孔,原理：,SCI IF=6.3,曹跃福 胰管狭窄 ERCP致十二指肠穿孔（腹腔有气体） 荷包缝合，十二指肠引流、胃管引流 -(用CO2 气体) 2014-09-17,曹跃福 胰管狭窄 ERCP致十二指肠穿孔（腹腔有气体） 荷包缝合，十二指肠引流、胃管引流 -(用CO2 气体) 复查 2014-09-22,林某，女，29岁，胆总管结石ERCP取石。十二指肠乳头穿孔，覆膜金属支架植入2014-11-06,穿孔内镜下治疗方法（5）-覆膜金属支架应用,林某，女，29岁，胆总管结石ERCP取石。十二指肠乳头穿孔，覆膜金属支架拔出2014-11-28,the over-the scope clips (OTSC系统)用于十二指肠穿孔,适应症：,1、急性出血2、全层切除术后封闭创面3、压迫、缝合组织4、内镜、手术治疗并