临床营养基础戴华生

临床营养基础理论,华瑞市场部戴华生,内 容,营养不良与营养风险正常人体营养需求能量代谢的变化应激状态下营养支持,3,营养不良的概念,营养摄入量不能满足每日需要，大分子营养素和/或微量营养素缺乏造成人体组成的改变，血液生化指标异常，器官功能下降，影响患者预后的征候群。,Chest 1997;111:769-778,低蛋白血症型营养不良-恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症,免疫功能受损 消瘦型营养不良 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常 混合型营养不良 微营养素缺乏型营养不良,营养不良的分类,营养不良发生率,体质指数（）体重身高（米）,BMJ 1994,营养不良的后果,降低呼吸功能降低心脏功能体温调节失常精神抑郁胃肠道的结构和功能受损干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降,早期营养支持,Nutrition Review 1996,54:111-121,术后营养支持开始时间,平均住院时间（天）,2.1天,P0.05,概念：营养风险指营养状况进一步恶化并影响临床结局的风险营养风险筛查:发现有风险的患者,并给予营养支持以改善临床结局工具：50余种 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002,营养风险与筛查,Council of Europe Committee of Ministers 2003,2002年ESPEN的营养不良筛查第一步,如果任一问题回答是, 则进入第二步 如果任一问题回答否, 每周复查一次,2002年ESPEN的营养不良筛查第一步,住院患者营养风险,38.6,总计/平均,37.8,神经,43.0,肾内,46.8,消化,37.9,呼吸,42.0,胸外,29.0,普外,营养风险（%）,临床专科,中国临床营养杂志 2006,14:263,42,内科,35.5,骨科,57,胃肠外科,39.9,总计,营养风险（%）,科室,Clinical Nutrition 2004;27:1009-1015,中国,丹麦,美国住院患者营养风险,Nutrition Review 1996,54:111-121,营养状况评定,营养评定： 判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：,营养评价人体测量,体重：过度降低或增加可视为营养不良 6个月 10% 1个月 5% 理想体重的20%体质指数 (BMI)体重身高(米)2三头肌皮褶厚度 (TSF):代表体内脂肪储备量上臂肌围 (AMC):上臂中点周径（cm)3.14*TSF(mm)生物电阻抗测定,营养评价实验室检查,血清蛋白白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白细胞免疫功能淋巴细胞总数淋巴细胞亚群比例迟发超敏反应肌力和握力,营养不良诊断,0-74%,75-84%,85-95%,日常体重,0-69%,70-79%,80-90%,理想体重,轻度 中度 重度,营养不良程度,体重,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,16,重度营养不良,16-17,中度营养不良,17-18.5,轻度营养不良,BMI,营养不良分类,BMI=体重(kg)/身高2(m 2 ),代谢评价,重要脏器功能：肝、肾的代谢功能蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度 氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24h排出氮量 凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量 24小时尿尿素氮+3 g计算法葡萄糖代谢：血糖水平脂肪代谢：脂肪廓清预测营养支持的代谢反应,内 容,营养不良与营养风险正常人体的营养需求能量代谢的变化应激状态下营养支持,三大营养素,1.蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g2.葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白质热卡3.脂肪,三大营养素主要代谢途径,甘油,糖异生,蛋白质,氨基酸含有氨基（-NH2）和羧基（-COOH） 2-0个氨基酸组成的氨基酸链称谓肽 完全氧化后产生 4kcal/g 的能量 自然界存在 300 种氨基酸，只有 20 种 AA 合成蛋白 按机体的需要程度分为 必需 AA 半必需AA 非必需 AA 条件 AA-Glutamine,蛋白质的功能,结构组成酶激素细胞间通讯遗传物质物质转运载体氧化供能糖异生主要来源,蛋白质每日需求,正常成人 0.8 g/kg老人 1.0-1.25 g/kg患者 1.5-2.0 g/kg必需氨基酸量足非蛋白能量供给充分个别氨基酸不能太多,合理应用-氮平衡,三聚氰胺,碳水化合物,主要能源 -4kcal/g合成 RNA/DNA糖蛋白糖脂葡萄糖最重要最主要能源可以合成其它重要糖,糖分类及利用,糖的分类单糖-葡萄糖、果糖、乳糖双糖-蔗糖多糖-淀粉、膳食纤维主要利用葡萄糖的组织-大脑仅利用葡萄糖的组织-肾髓质、红细胞、白细胞糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解155g/日糖去处：产热、合成糖原、供能、合成脂肪,高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪能力无限糖耗尽时的主要能源绝缘机体、保护内脏生物信息传递：前列腺素、白三烯促进脂溶维生素吸收口感和味道好,脂 肪,脂肪的分类,脂肪酸分类碳链长度：短、中、长链双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和第一个双键的位置：-3、-6、-9,脂肪酸的结构与命名,30,Omega-9,-6and-3不饱和脂肪酸家族,a-Linolenic acid 18:3w3,Linoleic acid 18:2w6,Oleic acid 18:1w9,18:3w6g-Linolenic acidGLA,18:4w3,20:4w3,20:3w6Dihomo-g-linolenic acid,20:5w3 Eicosapentaenoic acid EPA,22:5w3,22:6w3 DHA,20:4w6 Arachidonic acidAA,22:4w6,18:2w9,20:2w9,22:3w9, 6 desaturase(Zn, Mn),Elongase(B6), 5 desaturase(Zn, Vit C, Niacin),Elongase, 4 desaturase,20:3w9 Eicosatrienoic acid,0.2-15%,必需脂肪酸,组成a-亚麻酸（-3）亚油酸 （-6）急性缺乏表现皮肤鳞皮病血小板减少贫血伤口愈合能力下降,急性缺乏时间常人1-2月普通患者1-2周出现重症患者立即出现慢性缺乏心血管等疾病,人类-3脂肪酸的来源,-亚麻酸 - linolenic acid大豆油橄榄油核桃亚麻子油,鱼油 EPA DHA虾蟹沙丁鱼马哈鱼雪鱼比目鱼,类花生酸eicosanoids合成,Formation of eicosanoids. AA, arachidonic acid. In the case of DHGL (in place of AA), the products found via cyclooxygenase pathway are PGGI, PG HI, TXA1, PG of the & 1 series, and PGI1. When EPA is the substrate, the products are PGG3, PGH3, TXA3, PG of the & 3 series, and PGI3. In the lipoxygenase pathway, EPA produces LTA5, LTB5, LTC5, LTDS, and LTE5.,磷脂细胞膜,AA,PGG2,PGH2,LT A4,LT C4,LT D4,LT E4,LT B4,血栓素合成酶,还原酶,磷脂酶 A2,脂氧化酶-5,前列腺素合成酶,TxA2,PG2,PGI2,必需脂肪酸缺乏,EFAD治疗前,EFAD治疗后,EFAD治疗前,PN支持时必需脂肪酸缺乏的病例,患者，女，37岁。长期神经性厌食入院体重26.9kg，高1.52m，BMI=11.6曾空肠造口，但患者拒绝使用入院后前2天经口进食约500kcal/天,PN支持时必需脂肪酸缺乏的病例,入院2天后给与鼻胃管饲10ml/h，再多则不耐受。IV补充葡萄糖60g/天再改为160g葡萄糖/天，60g氨基酸/天。50g脂肪每二天一次，另外，加微营养素。无再喂养综合症发生PN使用第7天上下肢出现鳞状皮疹血浆脂肪酸检查18:26占14.6%（正常26.8-37.7%）处理：50g脂肪每天一次8天后皮疹消失饥饿时体内脂肪分解释放脂肪酸再喂养时，补充的脂肪被氧化供能葡萄糖的补充抑制体内脂肪释放脂肪酸,长链甘油三脂-LCT,14个碳原子以上(14-24)肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏对胰岛素敏感整合到细胞膜调节炎症反应和细胞免疫功能,中链甘油三脂-MCT,6-12个碳原子门静脉入肝氧化，很少不被氧化椰子油、橄榄油中含量达4-10%只供能，8kcal/g不在脂肪组织中储存不整合到细胞膜无免疫抑制,三小营养素,1.电解质 6 种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、钼、氟 9 14 种3.维生素：水溶性 9 种、脂溶性4种,内 容,营养不良与营养风险正常人体营养需求能量代谢的变化应激状态下营养支持,能量需求,基础能量需求 Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，年）患者 间接能量测定仪 BEE*应激系数 经验估计：20-35kcal/kg,能量需求的决定因素,基础能量消耗（BEE）消化吸收的能量需求-进食热效应运动消耗过冷、过热能量消耗生长需求：孕妇和儿童疾病时增加的能量需求,胰岛素,胰腺胰岛 B 细胞血糖刺激分泌血浆半衰期 6 分钟结合受体后产生酶的磷酸化代谢作用-调节血糖水平，促进糖原、脂肪、蛋白质合成,应激对代谢的影响,静息能量消耗：REE (Resting energy expenditure) 术后： 5-10%多发伤： 25%菌血症： 7%全身感染： 30-50%三度烧伤： 50-70%,内 容,营养不良与营养风险正常人体营养需求能量代谢的变化应激状态的营养支持,应激对代谢的影响,肌肉蛋白分解增加葡萄