重型肝炎内科治疗思路及策略

,肝衰竭内科治疗思路,肝衰竭治疗方法,内科保守治疗 人工肝支持系统 肝移植术,临床问题？,病因肝损害程度的评判治疗的前提、基础与关键其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）,肝衰竭的病因,病毒（肝炎病毒、其他病毒）其他病原微生物（细菌、螺旋体）代谢性疾病（肝豆状核变性）药物、化学制剂、酒精、自免肝生物碱（蛇胆、鱼胆），血管性寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝,肝损害程度的评判病情发展趋势的估计,终末期(死亡/移植),ALT,TBil,严重程度的估计并预测可能的走势,临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ）,严重程度的估计并预测可能的走势,终末期肝病模型（MELD，Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8ln胆红素（mg/dl） +11.2ln凝血酶原时间的国际标准化比值 (INR) +9.6ln 肌酐（mg/dl） +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为 1),164例重型病毒性肝炎病死率 20MELD30为42.4(28/66) 30MELD40为73.2(52/71) MELD40为96.2(26/27) MELD分值越高，病死率越高。,MELD分值在近期12周时间内有明显升高，且MELD分值大于30，其近期死亡的危险性极高 。,我科的新的评分系统介绍（柯氏评分）由柯伟民教授牵头制定的评分系统,乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统,399例 乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与MELD评分的结果以及统计学分析,结 果,生存率,无1分病例,100% (1/1),100% (4/4),100% (10/10),100% (28/28),100% (31/31),97% (31/32),100% (21/21),96% (23/24),85% (17/20),50% (5/10),35% (9/26),47% (7/15),30% (6/20),22% (6/28),0% (0/27),20% (4/20),无28分病例,无27分病例,100% (1/1),死亡率,100% (2/2),100% (3/3),100% (7/7),100% (8/8),100% (7/7),100% (17/17),100% (18/18),100% (19/19),80% (16/20),100% (27/27),78% (22/28),70% (14/20),53% (8/15),65% (17/26),50% (5/10),15% (3/20),4% (1/24),0% (0/21),3% (1/32),15-16 50% (2/4),17-18 12% (1/8),19-20 5% (1/20),21-22 18% (6/33),23-24 12% (5/41),25-26 5% (2/39),27-28 12% (3/26),29-30 40% (12/30),31/32 59% (17/29),33-34 71% (17/24),35-36 70% (15/21),37-38 71% (15/21),39-40 94%(16/17),41-42 100% (10/10),43-44 93% (13/14),45-46 85% (11/13),47-48 93% (13/14),69-70 0%(0/1),67-68 0%(0/2),65-66 (0/0),死亡率,63-64 0%(0/1),61-62 0%(0/2),59-60 0%(0/4),57-58 0%(0/1),55-56 0%(0/3),53-54 0%(0/3),51-52 0%(0/8),49-50 0%(0/13),47-48 7%(1/14),45-46 15%(2/13),43-44 7% (1/14),41-42 0%(0/10),39-40 6%(1/17),37-38 29%(6/21),35-36 30%(6/20),33-34 29%(7/24),31-32 41%(12/29),29-30 60%(18/30),27-28 88%(23/26),49-50 100% (13/13),51-52 100% (8/8),53-54 100% (3/3),55-56 100% (3/3),57-58 100% (1/1/),59-60 100% (4/4),61-62 100% (2/2),63/64 100% (1/1),65/66 (0/0),67-68 100% (2/2),69-70 100% (1/1),15-16 50% (2/4),17-18 88% (7/8),19-20 95%(19/20),21-22 82%(27/33),23-24 88%(36/41),25-26 95%(37/39),0%,20%,40%,60%,80%,100%,生存率,MELD评分,15,17,27,21,23,25,29,19,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,55,57,59,61,63,65,67,69,726例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存355例，死亡371例）严重性评分与生存率和死亡率关系的临床应用的解读: 疾病极期26分共237例病人仅有4例死亡，生存率98.31%(233/237)； 疾病极期1622共140例病人，已超过内科综合治疗能存活的疗效，死亡率为100%(140/140)； 疾病极期715分349例病人有122例存活，死亡率65.04%(122/349)，从715分349例病人死亡率从8.33逐渐增加至96.43，故六个指标组合评分至8分时，临床上如果疾病严重性评分有继续增加的征兆时肝移植是进一步治疗的侯选方案。,重视合并症及其他诱因,甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡 、偏方、造影剂？,治 疗,前提内环境平衡,水代谢性碱中毒低血钾、低血钠、低血氯,基础支持疗法,糖 白蛋白 凝血因子 丙种球蛋白 脂肪？,关键并发症治疗,细菌或真菌感染 ：最易被忽视消化道出血；最紧急肝肾综合症；最棘手肝性脑病；最危重的表现,护肝治疗的方法及地位,众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。,抗病毒治疗的应用及争论,干扰素类（普通、长效），禁用！核苷类似物类药物（LAM、ADV、ETV、LdT) ，可用！,（2010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。 HBV感染所致的肝衰竭 包括急性 亚急性慢加急性和慢性肝衰竭 只要HBV DNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。,抗病毒治疗指征放宽。 应选择快速起效安全的核苷类药，如： ETV、LdT 、LAM，尽量避免使用ADV。,免疫调节剂的使用及问题,免疫调节剂使用应注意时机。糖皮质激素有非特异性抗炎症作用 副作用明显，“弊多利少” ？急性或亚急性重肝，可应用地塞米松1020mg/d，疗程5日左右,胸腺肽类药物的使用时机,人工肝作用及前景,非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。早、中期患者有一定效果。并发症如出血、失衡综合症、低血压、消化道症状、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的开发及成熟。,肝移植术的问题及时机,疗效肯定。费用昂贵（手术及维持）；术后有排斥反应、肝炎复发、胆道并发症及感染等多种问题。病例选择应注意:禁忌症及其他因素。选择手术时机重要而困难。,干细胞移植,属于探索阶段，尚无法在临床上广泛应用。,终末期(死亡/移植),ALT,TBil,调免疫,人 工 肝 支 持 系 统,重型肝炎治疗药物注意,安全性高的