重症肺炎ARDS患者的监护

重症肺炎、ARDS患者的监护 让我们的患者更舒适、更安全,护理重点,重点是做好机械通气护理、呼吸道管理、镇静管理心理护理。,机械通气护理,机械通气是 ARDS的关键性治疗措施， 正确恰当地应用机械通气， 直接关系到ARDS抢救的成败。,机械通气护理,一、合理设置呼吸机工作模式和参数1、肺保护性通气策略：1）小潮气量： 小潮气量：(5-8ml/kg) 2） 允许高碳酸血症(PHC)。一般认为pH:不应低于7.20，P aCO2控制：常控制在50-80mmHg，最好在70mmHg以内。,机械通气护理,3）最佳呼气末正压（PEEP）:PEEP:8-10cmHO2每次增加2cmHO2 PEEP，观察平台压增加幅度，如果平台压的增加PEEP的增加则表明肺泡过度扩张；两次连续PEEP的增加没有再显著改善氧合，则强烈提示，此时的Vt和PEEP已达到几乎完全的肺泡复张，需相应适当调低PEEP水平。在初始治疗3-5天后，当氧合情况允许时应开始降低PEEP，并尽可能降低最高肺泡压以预防气压伤。,4)气道平台压不应超过30-35cmH2O,机械通气护理,二、监测吸气平台压 气道峰压(吸气峰压)主要作用于气道， 吸气平台压(吸气暂停压)才能真正反映肺泡内的最大压力 肺损伤主要是肺泡及其毛细血管受损，因此监测吸气平台比监测吸气峰压能更直接反映肺泡受损的危险性。,三、严密监测呼吸机使用时各种参数 呼吸机模式选择:同步间歇指令性通气( SZMV) + 压力支持通气模式( PSV) ，呼吸频率12 20 次/min，呼吸末正压( PEEP) 设置6 12 cmHzO，根据血气分析调整呼吸机参数，每次调整后要密切观察血压变化，小潮气量通气( vt5 8 ml /kg) 。 检测呼吸机使用时各种参数，PEEP由34c mH2O开始逐渐增加，一般不超过15 cmH2O。 PEEP过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。 PEEP水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指数，一个合理公式的方法是采用在FiO295%同时没有抑制心排出量和减低顺应性的最低的PEEP水平。 每次调整PEEP后要密切观察血压变化，3060 min检测血气分析1次，根据血气分析值调整呼吸机参数。,机械通气护理,四、观察呼吸频率，胸廓的起伏度，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调。五、观察呼吸机运转呼吸机压力增高，表示气道堵塞，压力表示有漏气或管道脱开，进入肺内气量不足，观察呼吸频率和呼吸时比,监听声音及时调整。,机械通气护理,六、病情观察：1、呼吸的观察 观察呼吸频率，胸廓的起伏度，呼吸机的运动，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调等，胸部听诊注意呼吸音的性质、长短、强弱等。2、.肾功能观察尿量是重点。因尿量是反映体液平衡及心、肾功能指标，尤其在调整PEEP后，观察尿量变化可间断判断回心血量，记录24小时出入量，维持水电解质平衡。,机械通气护理,3、电解质的监测：此患者入院时血钾较低，给予持续泵入氯化钾，注意监测血钾的变化。4、循环功能的变化 观察血压、心率、心律、心电图、末梢循环、心音强弱、心肌收缩力、心排出量等。5、体温、皮肤观察 体温升高可能发生感染，体温下降，皮肤苍白湿冷提示有可能发生休克，面部皮肤潮红，多提示CO2潴留。口唇、甲床青紫提示低氧血症，末梢灌注不良。6、神经精神症状和体征 观察患者的神志、瞳孔、知觉、神经反射及运动状态。,机械通气护理,七、 体位护理 定时翻身、叩背，患者长期卧床可受到床单表面逆行阻力摩擦，做到每1 2 h 翻身、叩背，叩背时利用手腕的力量拍患者两肺，以沿脊柱两侧由上向上叩击，使痰液松动，利于排出。 保持30-45半卧位。,机械通气护理,八、 皮肤护理 注意观察患者皮肤的湿度、温度，有无水肿，破损感染等。根据患者身体散发的气味，体表出汗情况及皮质分泌量，评估皮肤清洁。,机械通气护理,九、预防和控制呼吸机相关感染环境一次性物品卧位 口腔护理 无菌操作手卫生呼吸机管路 注意观察患者临床表现，监测体温、心率、白细胞计数等。 “待气管如血管”严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会。,十、人工气道管理,管道管理重在细节，需要医护人员严格遵循各项操作规程发扬慎独精神，预防各种并发症，最大程度保障病人安全。慎独是一种情操 修养 自律 坦荡,人工气道管理,（一）确保在位 1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。 2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm处，相当于第3第4后肋水平。 成人 经口 222cm 经鼻 272cm 儿童 经口 12age/4cm 经鼻 15age/4cm3、在气管导管上做好深度标志，记录插管距门齿的长度，严格交接班。,气管插管位置,（二）妥善固定 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,改变了吸入气体热量湿度的交换方式依赖气管支气管黏膜加温加湿气道与外界直接相通，失水量显著增加,气道干燥、痰液粘稠，窒息细菌繁殖生长肺表面活性物质遭到破坏，致顺应性下降加重缺氧、炎症气道湿化不足，下呼吸道为使吸入气达到温度平衡和水蒸气达饱和状态进行蒸发散热，体温下降，诱发寒战，增加机体氧耗和提高心排出量,（三）气 道 湿 化,气 道 湿 化 装 置,（四）、人工气道气囊的管理,作用：固定插管、封闭气道、防止反流,（四）、人工气道气囊的管理,（四）、人工气道气囊的管理,手指捏感法 固定注气法 专用测气囊压力装置 血压计床旁测定 电子气囊测压装置最佳充气量：气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg： 阻断静脉血流 5 mmHg： 阻断淋巴回流,（四）、人工气道气囊的管理,重要的护理要点：1、体位：半卧位，床头抬高3045度。 2、胃肠营养：选择细的胃管，以降低胃内压和减少咽部异物刺激引起的返流。3、口腔清洁：目的是减少误吸分泌物中的细菌，口腔护理每日3-4次。4、彻底清除气囊上的滞留物。,（五）、规范化吸 痰, 吸痰的并发症：低氧血症；心率紊乱；肺不张；气道损伤；感染；出血；疼痛；气管导管移位或堵塞 吸痰的原则： 按需吸痰原则； 掌握“轻、 快、转、散”的原则,（五）、规范化吸 痰,正确评估,有效的气道湿化,合理的体疗与体位,有效的吸引,吸痰后评估,（六）、预防人工气道的意外拔除,每日检查气管插管的深度并妥 善固定适当的约束呼吸机管道支架妥善固定必要的镇静规范护理操作加强高危时段的防护及心理护理,（七）、口腔护理,当吸气时牙菌斑和口咽部的细菌易移植到下呼吸道，引起VAP日常观察和评估口腔情况冲洗+擦洗法,镇静护理,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分。提高患者对气管插管(或气管切开)和有创性诊疗操作技术过程的耐受性，有利于机械通气的顺利进行，并且减少血流动力学变化。,ICU患者处在强烈应激环境之中,对未来命运的忧虑,环境因素,隐匿性疼痛,自身疾病,镇静镇痛的原则Master原则,Monitor drug response regularlyAlternative agents should be consideredStart slow and go slow (in terms of dosing)Think about possible drug interactions (synergism)Educate physicians and nursesReview organs functions and dosing schedule,经常观察药物反应考虑可供选择的药物开始和调节要缓慢（剂量方面）考虑药物间的相互作用（协同作用）培训医生和护士评估脏器功能和剂量方案,一、护士应了解ICU病人镇静治疗的目的与意义,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 使机械通气容易进行 完成护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,二、正确进行护理评估,评估患者的病情评估病人躁动情况评估所选用镇痛镇静药物的作用与副作用评估镇痛效果及镇静程度此病人应用了4种镇静药物,镇静评估,1. Ramsay 评分2. SAS（Sedation-agitation scale， Riker镇静与躁动评分）3. 肌肉活动评分（MAAS）4. BIS,1.Ramsay评分,1974年Ramsay提出的镇静评分系统，目前临床上使用最为广泛的系统镇静水平充分镇静Ramsay 34级诊断和治疗性操作Ramsay 56级,Ramsay scale,分值 定 义 描 述 1 清醒 焦虑、躁动不安 2 清醒 配合，有定向力、安静 3 清醒 只对命令有反应 4 睡眠 轻叩眉间反应敏捷 5 睡眠 轻叩眉间反应迟钝 6 睡眠 深睡或麻醉状态,三、护士应熟悉ICU常用的镇静药物的作用、副作用,镇痛药： 吗啡（Morfine） 哌替啶（Pethidine） 芬太尼（Fentanl）,镇静药： 咪达唑仑（Midazolam） 右美托咪定丙泊酚（Propofol）,理想的镇静药物应具备以下条件：,起效快、镇静作用强、镇静程度易于控制对呼吸、循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾功能，具有多种体内代谢途径 消除半衰期短,无蓄积作用 价格低,1.咪达唑仑（Midazolam）,特点：水溶性强，作用强度是安定的2-3倍；起效快、持续时间短；镇静、抗焦虑作用强；顺行性遗忘作用强。适用：急性躁动和短期镇静的病人。,1.咪达唑仑（Midazolam）,用法用量：先静注2-3mg,继之以0.05mg/(kg h)静脉滴注维持。不良反应：注射过快或剂量过大可抑制呼吸、血压下降，长时间用药有蓄积、耐受，肾功能衰竭时镇静时间延长。应用于镇静72h者，可能延长苏醒和拔管时间。,2.丙泊酚（ropofol),特点：不溶于水，具有镇静、催眠效应。镇静起效快、作用时间短、镇静深度呈剂量依赖性；可产生遗忘作用和抗惊厥作用；减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率的作用。,2.丙泊酚（ropofol),用法用量：负荷剂量1-3mg/kg，维持剂量0.5-4mg/kg/h。不良反应： 暂时性呼吸停止和血压下降、心动过缓； 长期或大量注射可导致甘油三脂血症； 胰酶升高； 潜在感染。,3.右美托米定,优点：有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少右美托咪啶副作用与应用限制：副作用：低血压、心动过缓和窦性停搏；暂时性高血压；停药症状应用限制：严重肝功能损伤；心脏传导阻滞，严重的心功能不全输注过程不宜频繁更换输注浓度,四、镇静过程中的监护要点,1.去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因精神因素环境因素身体因素,四、监护要点,2.遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗 对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前， 应首先给予充分的镇痛治疗。,四、监护要点,3.镇痛镇静治疗中监测：镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每3060min记录1次。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用。 无监测 勿镇静完善的生命体征监测有效地气道管理手段初始治疗的小剂量试 验性治疗,镇痛镇静治疗中监测：,1 ）中枢神经系统病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。,2） 呼吸系统 力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡。,四、监护要点,4.根据镇痛镇静效果不断调整用药剂量对所有实施镇静镇痛治疗的患者，都必须根据疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意镇静镇痛的目的。控制好剂量及注射时间。严格按医嘱给予病人合适的 剂量，结合病人的实际为病 人提供个性化的镇痛护理。,四、监护要点,5、镇静深度的观察及调节 所有患者每2-4h 进行镇静深度评价，调整药物泵入剂量使躁动-镇静评分(agitation sedation scale , SAS) 维持在3-4 分/Ramsay scale ：3-4级,四、监护要点,6.镇静过程中实施每日唤醒计划时间：宜在白天进行目的：评估患者的精神与神经功能状态意义：可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间注意事项：在患者清醒期必须严密监测和护理，以防止意外发生。咪唑安定应用于镇静48-72h者，否则可能延长苏醒和拔管时间。,四、监护要点,7.观察及处理不良反应及并发症 呼吸抑制 低血压 尿潴留 恶心、呕吐、便秘 皮肤瘙痒,四、监护要点,8、注意观察镇静镇痛药的戒断症状，及时撤药阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（ C级推荐）。阿片类药物戒断症状和体征：瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。苯二氮卓类药物的戒断症状和体征： 烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。丙泊酚的戒断症状 ：可能类似苯二氮卓类。,四、监护要点,9.做好健康教育