非小细胞肺癌脑转移治疗新视野

非小细胞肺癌脑转移治疗新视野,乔学英 河北医科大学第四医院2016.03.27 邯郸,肺癌脑转移发生率很高,脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主要原因之一。10%的患者就诊时出现；25-40%的患者治疗过程中出现；NSCLC脑转移发生率高到低：腺癌大细胞未分化癌鳞癌,男肺和支气管癌 28%前列腺癌 11%结直肠癌8%胰腺癌 6%白血病 4% 女肺和支气管癌 26%乳腺癌 15%结直肠癌9%胰腺癌7%卵巢癌6%,1.American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2011. 2. Langer CJ, et al. J Clin Oncol 2005; 23:6207-6219 3.Zabel A, et al. Lung Cancer 2004; 45 (Suppl. 2):S247-S252.,EGFR突变NSCLC患者更易发生脑转移,首诊的NSCLC患者中约10%伴有脑转移 1所有NSCLC患者中 40-55%的患者在整个病程的某个 阶段会出现脑转移2-3EGFR突变的肺腺癌患者更容易发生脑转移(OR=3.83, 95% CI: 1.728.55, p = 0.001) 4,2. Chen AM, et al. Cancer. 2007;109:1668-1675.3. Ceresoli GL, et al. Cancer. 2002;95:605-612.4. J Thorac Oncol. 2014 Feb; 9(2):195-9.,.1. Sorensen JB, et al. J Clin Oncol. 1988;6:1474-1480.,Mujoomdar A, et al. Radiology. 2007;242(3):882-8.,肿瘤大小、N分期、细胞类型与NSCLC脑转移,非小细胞肺癌脑转移放射治疗新视野非小细胞肺癌脑转移靶向药物治疗EGFR-TKIs药物:厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼 ALK-TKIs药物：克唑替尼、 Alectinib 抗血管生成药物：贝伐珠单抗,内容,目前NSCLC脑转移的治疗指南,转移灶数目局限,1、手术+WBRT（I类）或SRS2、SRS+WBRT （一个转移灶，I类证据）3、单独SRS,弥漫脑转移,姑息性外放疗,WBRT之于NSCLC脑转移：老问题，新视野？,问题一：WBRT的作用？,问题二：WBRT的治疗价值？,脑转移灶数据局限,不适合于手术或SRS者,SRS+WBRT Vs SRS？,OSC+WBRT Vs OSC？,NCCTG N0574研究,QUARTZ Trial,*WBRT: Whole brain radiation therapy 全脑放疗; SRS: Stereotactic Radiosurgery立体定向放射治疗OSC: Optimal Supportive Care 最佳支持治疗,NCCTG N0574: 研究设计,1-3个脑转移(不侵犯脑干和视神经交叉)病灶3个月)脑转移灶数(1vs2vs3 ) 机构,主要终点:判断SRS治疗3个月后的认知进展是否少于SRS与WBRT的联合 85%的效力以检测到3个月认知进展绝对值较SRS减少25% (认知进展定义为一次认知检测时SD减少1分),中位随访7.2(0-62.6)个月A组(仅SRS):2.0cm病灶:24Gy:2-2.9cm病灶:20GyB组(SRS+WBRT):13000例各种肿瘤类型患者的安全性数据),脑转移患者可接受贝伐珠单抗为基础的治疗,Besse B, et al. Clin Cancer Res 2010; 16(1):269-278.,EMA = 欧洲药监局,2009年3月25日:欧盟取消了说明书限制, 允许未经治疗的脑转移患者接受贝伐珠单抗,PASSPORT:贝伐珠单抗应用NSCLC脑转移安全性前瞻临床研究,大部分病人接受了全脑照射治疗大部分病人同时应用了类固醇、抗癫痫或抗凝治疗大部分病人为多发性脑转移灶,主要终点指标：一线或二线病人中有症状的2级以上脑出血发生率次要终点指标：所有病人中AE发生率，一线治疗的OS,*Srivastava G, et al. J TO, 2009,4(3): 333.,贝伐珠单抗应用NSCLC经治脑转移安全性良好,80.0%的患者接受了WBRT,多数患者同时应用了类固醇、抗癫痫或抗凝对症治疗,78.3%的患者为多发性脑转移灶,结果：未出现15级脑出血事件。,Socinski et al. JCO 2009，27:5255-5261。,BRAIN：一项贝伐珠单抗联合一线化疗或二线厄洛替尼治疗未经治疗的无症状脑转移非鳞NSCLC患者的非对照性II期研究,* 如果发生3例(B+CP)或 2例 (B+E)的脑出血事件 (ICH)，则该研究停止,B: 贝伐珠单抗联 15mg/kg q3w, 一线6周期; C: 卡铂 AUC 6 q3w; P: 紫杉醇 200mg/m2 q3w; E: 厄洛替尼 150mg/d,Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059.,Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903,BRAIN：贝伐珠单抗联合一线化疗或联合二线厄洛替尼治疗未经治疗的无症状脑转移非鳞NSCLC患者疗效良好，安全性可接受,不良事件与既往贝伐珠单抗的研究报告一致仅发生1例3级出血 (3级，颅外病灶，B+E组)仅发生1例ICH事件 (1级，已缓解，B+CP)导致撤除贝伐珠单抗治疗的原因大多为进展,Besse B, et al. 2013 ASCO Abstract 8059.,Besse,et al.Clin Cancer Res.2015；21:1896-903,总 结,对于脑部寡转移的患者，WBRT可提高局部控制率，但OS无明确获益，存在认知方面的风险，地位存在争议。QUARTZ研究中相似的QALY提示晚期WBRT未能进一步提高患者的临床获益。EGFR突变脑转移患者首选TKI治疗，厄洛替尼