ECMO治疗危重患者进展

,ECMO治疗危重患者进展,概 念,体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。 ECMO运转模式： 静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺,技术原理,V-V ECMO,V-A ECMO,作用机制,用金钱向上帝买时间！,ECMO对心脏作用,支持：维持有效循环休息：减少心脏做功 减少药物应用,ECMO对肺脏作用,支持：提供氧，排除二氧化碳休息：减少呼吸做功减少高氧和 机械损伤,（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间（2）为不可逆疾病提供供体获取时间（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒（4）避免过度机械通气所致的气道损伤（5）对水、电解质进行可控性调节,ECMO优越性,肺部疾病,各种原因导致的ARDS严重急性哮喘发作新生儿部分呼吸性疾病肺移植术中的心肺支持急性肺栓塞部分气道手术,适应症,心脏术后低心排心衰患者等待供体时的支持急性心肌炎急性心梗导致心源性休克休克导致心肌顿抑心肌病心脏骤停孕妇妊娠期的心肺功能支持,心功能支持,其它病种临床应用,治疗重度一氧化碳中毒 心导管检查中意外情况的抢救 溺水 产后大出血导致的心脏骤停 双肺泡灌洗术 严重肺挫伤（交通伤、坠落伤） 烧伤（电、煤气）,国外目前有ECMO中心180余个；心脏手术后不能脱离体外循环机的患者常规应用；急诊抢救：创伤、中毒、溺水、心脏骤停常规应用；心脏中心重症心衰患者常规应用；婴幼儿重症呼吸系统疾患大多数应用；使常规治疗成功率，从0-20%提高到50-82%,国外ECMO现状,中国ECMO自2003年开展，至今已累计完成近400余例。主要集中于心脏外科，用于术后低心排综合征的治疗和恢复。开展的医院较少,中国ECMO现状,综合技术要求高成本大,为什么国内外差异巨大？,三中心ECMO工作,选择杂种犬6只，股动、静脉插管建立标准ECMO转流动物模型，动态观察各项指标的变化 。标本抽取时间： 实验开始前30min、开始后6h、12h、24h、36h、48h分别取静脉血10ml动态检测： 凝血系统变化： PT、APTT、TT 值。 纤溶系统变化： FIB、D-Dimer值。 血小板变化： PLT、GMP-140 值。 炎性反应变化： IL-8、IL-10、TNF-值。,基础研究,ECMO转流12h后凝血系统将被激活同时继发纤溶亢进，同时出现血小板脱颗粒反应，故12h前应采取干预措施。ECMO转流引发凝血紊乱过程中，内源性凝血途径的激活对于凝血紊乱的引发起了更为重要的作用。ECMO转流48h炎症反应开始激活，应在此时间点进行抗炎治疗干预。,基础研究结果,病例选择： 高危心脏病患者82例，进行ECMO干预治疗。 男51例，女31例； 年龄21-82岁； 体重45-87kg。ECMO方法： A-V插管建立ECMO 76例 V-V插管建立ECMO 6例,临床研究,急性爆发性心肌炎 4例重症瓣膜二次开胸 12例急性冠脉综合症 5例不停跳CABG 25例重症心肺功能支持 22例中毒 3例H1N1 6例外伤、急救 5例,病例选择,ECMO 辅助时间4-336（619.6）h 成功脱机率85.3（70/82） 院内死亡率23.1 (19/82),临床研究结果,讨 论,重症爆发性心肌炎ECMO辅助4例，其中2例心脏停搏30-60min，仍成功救治,急性心肌梗死心肺复苏后ECMO辅助下急诊行PCI治疗,2例心脏停搏30-60min，ECMO辅助成功行PCI后均成功脱机。,ECMO支持下行PCI,二次开胸心脏手术的辅助,手术前心功能差 心胸比0.75-0.86 益处： 避免开胸时大出血 及时中和肝素减少出血 给予手术后辅助,重症二次瓣膜置换,冠心病辅助不停跳CABG,CPB与ECMO相互转换用于高危冠心病架桥 适应症： 年龄大于70岁 EF20%-30% 三支以上冠状动脉严重堵塞 合并严重肝肾功能不全,心肺功能衰竭,患者，男，82岁心肺功能衰竭；经股动脉股静脉插管建立ECMO-辅助49h成功脱机,ECMO 用于药物中毒,指征药物中毒血流动力学不稳定,H1N1患者,ECMO辅助15天,成功撤离ECMO,ECMO支持H1N1,H1N1孕妇,ECMO辅助7天,成功撤离ECMO,H1N1患者ECMO辅助7天,外伤的辅助支持,男 29岁爆炸伤多发性骨折爆炸伤后第二天出现肾功能衰竭应用CRRT伤后第7天建立ECMO辅助61h，多脏器衰竭，放弃,ECMO常见并发症,机体并发症出血感染溶血肢体末端缺血,机械并发症氧合器氧合不良膜肺血浆渗漏泵失灵,ECMO管理特点,抗凝管理,高流量低抗凝 ACT160-200s低流量高抗凝 ACT200-250s,药物的应用及管理,辅助开始由大小无准备撤机由无小,ECMO与其它辅助设备的撤离顺序,ECMO+呼吸机 ECMO与呼吸机联合使用期间，如患者意识清醒配合，可先撤呼吸机，减少患者痛苦，后撤ECMO。如患者烦躁不配合，需镇静延长呼吸机带管时间，待病情好转后先撤ECMO，后撤呼吸机。,ECMO+IABP ECMO与IABP联合使用期间，根据病情变化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能进一步恢复，利于患者完全撤除辅助装置。,ECMO 同期超滤,指征 ECMO期间少尿或肾功能衰竭方法CRRT 独立置管CRRT 连于ECMO 管路超滤器单独连于ECMO 管路,超滤器单独连于ECMO 管路,三通板,Ns0.5ml肝素钙,超滤器,A端,V端,离心泵,三通,ECMO撤机指征, V-A ECMO 撤机指征：肺脏：清晰的X线，肺顺应性改善 PaO2,PaCO2 ,气道峰压心脏：SaO2,血压,心电图正常,超声心脏收缩舒张正常多巴胺,多巴酚丁胺10g/kg/minEF40%CVP12mmHgECMO流量降到0.5L/min, V-V ECMO 撤机指征： PaO2,PaCO2,气道峰压 将ECMO 气源关闭24小时病情无变化即可撤除,心/肺功能是可