机械通气患者人工气道的选择

机械通气患者人工气道的选择,南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科赖国祥2012.04.20,主要内容,解剖与人工气道的建立 争议的由来与发展 我们的体会,呼吸系统解剖,呼吸系统解剖,ANATOMY OF AIRWAY,硬腭,软腭,鼻咽,口咽,下咽,会厌,声带,喉,气管,会厌软骨,甲状软骨,楔状软骨,小角软骨,杓状软骨,环状软骨板,会厌,声带,声门开放,人工气道,人工气道 是将气管导管直接插入气管或经气管切口插管所建立的气体通道。目的是使病人气道通畅、进行有效引流和长时间机械通气。,人工气道的建立,咽部通道（口咽气道和鼻咽气道） 鼻（面）罩气管插管 气管切开 喉罩,人工气道的方式,nasotracheal intubation,Orotracheal intubation,Tracheostomy,人工气道建立的方式,经口气管插管 (Orotracheal intubation),经口气管插管 (Orotracheal intubation),经口比较容易插入 可用较大管径的导管 气流阻力较小 便于吸痰 清除气道内分泌物,经口气管插管 (Orotracheal intubation),容易移位，脱出 脱出后重插，将增加患者危险和呼吸机相关肺炎（VAP）发生率；患者不能闭口，不能进行有效的口腔清洁护理 口咽部定植菌的增加和分泌物经过气管导管气囊的微误吸，增加VAP发生的危险。 意识清醒下，插管困难、痛苦,经鼻气管镜引导气管插管（Fiberoptic nasotracheal intubation）,人工气道建立的方式,经鼻气管镜引导气管插管（Fiberoptic nasotracheal intubation）,插管成功率几达100%经鼻插管易于固定允许口腔闭合 耐受性好 便于口腔护理 长时间保留，减少气切率 减少插管相关并发症,经鼻气管镜引导气管插管（Fiberoptic nasotracheal intubation）,管腔较小，容易阻塞（可通过加强湿化，规范吸痰方法解决） 鼻窦炎及VAP发生？,经气管切开 (tracheotomy),人工气道建立的方式,经气管切开 (tracheotomy),保留声门功能改善患者的舒适感 容易口腔护理和清洁 允许经口进食较好地吸引分泌物对气流的阻力较低，较小的导管死腔较低的自主呼吸功 如果套管脱出，较容易重新插入,人工气道的并发症,三种人工气道的比较,机械通气患者人工气道的选择,争 议,争 议,20世纪80年代前，较多采用经口插管；由于气囊的限制，插管后13 d基本行气管切开。 20世纪80年代末至21世纪初，经鼻气管镜引导插管由于其优势（插管成功率高，能长时间保留，减少气切率；显著减少插管并发症；易于固定，耐受性好；便于口腔护理，允许口腔闭合等）得到了蓬勃发展，尤其在国内的呼吸重症监护室。近年来，欧美一些国家和国内的一些ICU提倡经口插管和早做气管切开。,争 议,2005ATSHAP/VAP/HCAP指南,应用经口气管插管和口胃管代替经鼻气管插管和鼻胃管可减少鼻窦炎，从而可能降低HAP的发生，虽然两者没有确定的关联。,Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.Holzapfel L.A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:695701.,争 议,20世纪90年代以来欧美国家对经鼻气管插管和鼻胃管引起的鼻窦炎进行了比较深入的研究，发表的论文较多。有研究显示，经鼻气管插管或/和鼻胃管放置12 h后，38%的患者CT提示有上颌窦炎，如窦黏膜增厚，窦腔内有气液平或液体充盈引起的窦腔混浊。7d后，CT显示上颌窦炎增加至80%。而且认为鼻窦炎是患者sepsis的重要来源。研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。,Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.,争 议,争 议,争 议,争 议,如此高的鼻窦炎发生率和危害性，当然有充分理由淘汰经鼻插管和鼻胃管，改为经口途径。事实是否如此呢？,鼻窦炎是否均为经鼻插管所致？,Rouby JJ的研究同样显示，经鼻气管插管或鼻胃管放置12 h后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低，其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎。 如何解释经口途径发生的鼻窦炎？推测除鼻内异物（经鼻气管插管和鼻胃管）之外，引起鼻窦炎的其他因素还有仰卧位、头和鼻面部的创伤、过敏、脓毒症等,Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.,鼻 窦 炎,影像学（radiographic）上颌窦炎感染性上颌窦炎前者相当于液体在窦腔内积聚，液体可以是粘液或脓液。感染性窦炎的是上颌窦腔内存在脓液，需要对窦腔的内容物进行细胞和细菌学检查。感染性窦炎的诊断必须满足：穿刺获得的窦腔内积液检查，每个高倍视野超过5个变形的多形核白细胞和培养阳性，在鼻刷检阴性情况下，细菌浓度103CFU/ml，或在鼻刷检阳性时，细菌浓度104CFU/ml。,鼻 窦 炎,气管插管7d的患者，放射影像学上颌窦炎的发生率增加至80%1；而感染性窦炎的发生率仅20-30%2，比影像学上颌窦炎要少得多。Holzapfel L将 300例需机械通气至少7d的患者随机分为经鼻和经口插管两组，所有患者均进行鼻窦CT检查，结果鼻窦炎的发现率在经鼻组略多于经口组(p=0.08) 3 ，但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎，则两组并无差异。,1.Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.2.Bert F,Lambert-zechovsky N.sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia.Eur J Clin microbiol infect dis 1996;15:533-44 3. Holzapfel L, Chevret S,Madinier G,et al.Influence of longterm oro-or nasotracheal intubation on nosocomial maxillary sinusitis and pneumonia:results of a prospective, randomized clinical trial.CritCare Med, 1993,21:1132.,鼻 窦 炎,Rouby JJ的研究共连续有162例入组前已气管插管和机械通气1 h12 d的危重症患者，所有患者在入院的48 h内都做了副鼻窦的CT扫描，根据扫描结果将其分为三组（无、中度和重度鼻窦炎），在入院时无鼻窦炎的患者（n=40）被随机分为经鼻或经口气管插管和插胃管。根据放射影像学证据，鼻窦炎的发生率分别是96%和23%（P0.03）；但如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算，则在两种不同插管途径的患者之间无差别。而VAP在感染性鼻窦炎患者中较常见，这些患者中有67%在诊断鼻窦炎后的数日内发生肺部感染。因此，感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。,1.Rouby JJ. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776783.,感染性窦炎与HAP,虽然医院内感染性窦炎和VAP之间的相关性似乎是高度可能的，但从鼻窦获得的微生物结果和下呼吸道培养的菌群通常不一致，提示因为共同的危险因素和对感染的宿主防御能力降低，这两种感染可能是同时而独立地发生。两者联系的性质是复杂的，多因素的。 总之，至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管能减少感染性鼻窦炎的发生率。,气管切开的时机,随着ICU医师在床旁进行经皮扩张气管切开技术的开展，气管切开患者明显增加，已成为ICU常见的治疗措施。在撤机困难的患者，若没有气管切开的禁忌证，而医生又坚持经口气管插管的情况在美国现已不常见。据美国北卡罗来纳州医疗保险资料库的统计，气管切开率过去10年已从8.3/10万增至24.2/10万，增长了近3倍。,1. MacIntyre NR.Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Associationfor Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 suppl) : 375S-396S,气管切开的时机,这种趋势和做法是否合理，是否有充分依据？值得讨论。撤机困难和意识障碍的患者是气管切开最常见的适应证。至于危重病患者气管插管机械通气后何时作气管切开，20多年来专家们意见不一。气管切开的好处是：如果套管脱出，较容易重新插入，改善患者的舒适感,减少喉损伤，保留声门的功能,可较好吸引分泌物，容易口腔护理，较好的吞咽，允许经口进食，对气流的阻力较低，较小的导管死腔，较低的自主呼吸功。经喉插管的好处是：较容易和快速的插入，避免外科手术，插管的费用较低，并可以在需要时反复多次进行等。,气管切开的时机,近年来一些主张早期气管切开学者认为，在改善患者的舒适感，减少镇静剂的应用，减少气道的阻力和呼吸肌负荷，有利于较快撤机，以及气管切开的时间对VAP和患者存活率的影响诸方面，与长期经喉气管插管比较，气管切开具有优势。这样的说法是否依据充分？,气管切开的时机,美国胸科医师学会（ACCP）、美国呼吸治疗学会（AARC）和美国危重病医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）发表的“撤机指南” ，以及2007年由欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科学会（ATS）、欧洲加强医学学会（ESICM）、危重病学会（SCCM）、法国专门术语重修学会（SRLF）等5个学会的专题会议，都对气管切开在有创通气气管切开的最佳时机进行了文献复习和深入讨论，复习共有16篇这方面的研究报道，其中有8个研究是随机对照的。,1.MacIntyre NR.Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Associationfor Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 suppl) : 375S-396S 2. Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J,2007,29:1033-1056.,气管切开的时机,1. Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J,2007,29:1033-1056.,气管切开的时机,关于患者舒适感的改善，由于还没有能客观评价的有效的测定工具，迄今还没有前瞻性研究能证明，也没有气管切开对镇静剂应用的影响的专门研究。一个小标本量的前瞻性观察发现：20例患者中只有4例同意气管切开比气管插管舒适的观点。这类研究由于患者回答问题和交流方面存在障碍而可能影响研究结果的准确性。,1.MacIntyre NR.Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Associationfor Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 suppl) : 375S-396S 2. Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J,2007,29:1033-1056.,气管切开的时机,气管切开可改善患者呼吸力学，从而减少呼吸功，但没有证据证明，这与减少机械通气时间和缩短住ICU时间有什么联系。虽然有一些研究报道，与经口气管插管比较，气管切开患者的VAP发生率降低，但这种作用在不同的研究中是不一致的。,1.MacIntyre NR.Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Associationfor Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 suppl) : 375S-396S 2. Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J,2007,29:1033-1056.,气管切开的时机,大多数研究在方法学上存在问题。这些研究的问题是：在开始研究之前没有统一规定“早期”、“晚期”的定义，研究方法学上的差异使结果没有可比性；影响VAP发生率的因素很多，VAP的诊断标准也不一致，难以比较；需要考虑病例参杂所带来的撤机难易程度的变异。综上所述，早期气管切开能否预防或减少VAP发生率，能否有利于早撤机的问题，迄今尚无定论。,1.MacIntyre NR.Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Associationfor Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 suppl) : 375S-396S 2. Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J,2007,29:1033-1056.,气管切开的时机,鉴于以上情况，美国ACCP、AARC、SCCM三个学会提出的有关气管切开的推荐意见（推荐9）是：当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时，应考虑行气管切开。气管切开应该在应用呼吸机，病情开始稳定之后和患者可能从气管切开术获益时进行。而2007年ERS、ATS等5个学会没有提出任何推荐意见，只是强调今后应开展更规范、更有针对性的循证医学研究。并指出：医生应该考虑的问题是，气管切开可能仅提高短期的存活率和增加呼吸机依赖患者在存活者中的比例，而承受慢性病的沉重负担。,1.MacIntyre NR.Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support: A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Associationfor Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001, 120(6 suppl) : 375S-396S 2. Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J,2007,29:1033-1056.,我们的认识,2003年始我们即对呼吸衰竭患者采用纤支镜引导下经鼻气管插管，减少或避免了与插管操作相关的各种并发症。迄今为止，经纤支镜引导经鼻气管插管行机械通气者逾600余例次。,我们的认识,经鼻插管后延长了导管保留时间，而临床上发现并诊断感染性鼻窦炎的确十分少见。推测其可能原因为：采用了经纤支镜引导插管，减少了鼻道的损伤；采用的气管导管（ETT）的管径较细（国外要求ETT管径8 mm以上，我们采用男性7.5 mm，女性7.0 mm）；绝大多数患者气管插管机械通气的原因都是因感染诱发或加重呼吸衰竭，故都应用了抗菌药物；大多数患者为预防食物反流和误吸，采取了高枕卧位或斜坡卧位，这对鼻腔分泌物的引流和预防呼吸机相关鼻窦炎也是有利的。至于是否与人种、年龄（我们的患者均为老年）或其他因素相关，尚无证据。,我们的认识,关于应用经鼻气管插管和鼻胃管增加感染性上颌窦炎发生率，并进而增加VAP发生率，以及早期气管切开减少VAP发生率，有利于早撤机的说法，尚缺乏可靠的研究结果充分证实。 今后凡需有创通气或需鼻饲营养若均改为经口途径，临床上实