绪论第一篇常见症状第一节发热第九节心悸

诊断学绪论,几个 问题,1、什么是诊断？临床诊断的类型有哪些？2、什么是诊断学？包含了哪些内容？3、为什么要学习诊断学？4、怎样学好诊断学？,学习目标,掌握症状与体征的概念。熟悉临床诊断的种类和步骤。了解诊断学在临床医学中的地位和作用。了解诊断学的主要内容。了解学习诊断学的目的、方法和要求。,一、几个概念,诊断：通过疾病的表现来认识疾病的内在属性的过程。诊断学：论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科。症状：在患病状态下机体生理功能发生异常时病人的主观不适感、异常感觉或病态改变。如疼痛、发热。体征：在体格检查中医生发现的异常表现。如心脏杂音、肝脾肿大。,二、诊断学在临床医学中的地位和作用,基础医学与临床医学的桥梁课。诊断疾病是临床医学的最基本的任务，是预防和治疗疾病的前提。在（助理）执业医师基本技能考试中占56%72%。,三、诊断学的主要内容,1、常见症状与体征。2、问诊3、体格检查4、实验室检查5、辅助检查： X线（包括CT、ECT、DSA、介入放射学） 心电图（包括心电生理检查） 超声检查（包括M型、B型、多谱勒超声心动图、内镜超声） 内镜检查 其他：肺功能、核素扫描,四、临床诊断的种类,1、病因诊断：如肺炎球菌性肺炎2、病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄3、病理生理诊断：如心功能III级如：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤、心功能III级。,请大家说一说去医院就诊的经历,1、问诊,2、体格检查,3、实验室检查,4辅助检查,5、诊断,五、临床诊断步骤（过程）,问诊体格检查初步诊断辅助检查和治疗效果：验证初步诊断正确是否？鉴别相似疾病。 通过问诊和体格检查（最基本的诊断方法），根据医学知识和临床经验，再经过分析、综合、推理，对有关健康状态和疾病的本质进行判断，并提出可能的诊断。 再经过实验及辅助检查结果证实或逐个排除容易混淆的疾病；在治疗过程中验证或被否定。,六、学习诊断学的目的,1 掌握基本的临床医学诊断方法。2 掌握诊断的原理；3 学会采集、综合、分析客观人体资料；4 能运用医学知识和临床经验由表及里，去伪存真，揭示疾病本质；5 为进一步学习临床医学的各科课程奠定基础。,七、学习诊断学的方法,课堂学习观看录像实验室练习、自身练习、同学互练学完临床课后复习临床上通过诊治病人中总结经验教训而提高。 诊断学是临床医学的基础课，不是一个阶段、一次性教学就能完全达到目的的，而是要反复学习和训练，将其内容贯穿于临床各学科的教学中，才能达到教学大纲所规定的基本要求。,八、学习诊断学的要求,1、能独立进行系统的问诊，了解病人的主诉、体征的内在联系和临床意义。2、能独立进行系统的体格检查、动作规范，结果贴近实际。3、熟悉临床常用检验项目的临床价值。4、了解X线与磁共振、超声检查指征，熟悉其临床意义。5、熟悉心电图机的操作，初步掌握正常心电图及常见异常心电图的分析及其改变的意义。6、熟悉胃、肠镜、支气管镜检查的适应证及禁忌证。7。能对问诊、体检、实验室检查及辅助检查资料进行系统的整理，按规定内容和规范格式书写病历。8、根据问诊、体检、实验室检查及辅助检查资料作出初步诊断。,复 习,名词解释：症状 体征 简述临床诊断的步骤。,发 热,学习目标,掌握：发热的原因、临床表现、伴随症状的临床意义、问诊要点；心悸的临床表现、伴随症状与问诊要点。熟悉：发热的概念，常见热型的特点与临床意义；心悸概念、病因。了解：正常人的体温变化，发热机制；心悸的发生机制。,重点与难点,发热的原因、临床表现、伴随症状的临床意义、问诊要点；心悸的临床表现、伴随症状与临床意义、问诊要点。常见热型的特点,一、发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（3637）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,正常体温值： 口测法：36.3-37.2 腋测法：36.0-37.0 肛测法：36.5-37.7影响体温的因素：个体、时间、年龄、性别、生理周期、活动、药物、情绪、环境等。,二、临床分类,感染性发热非感染性发热,非感染性发热,无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5，但急性溶血，体温39以上。抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温37.538之间。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。皮肤散热减少体温调节中枢功能异常自主神经功能紊乱，低热为主。,三、发生机制,致热源分：外源性致热原（exogenous pyrogen）： 各种病原体，炎症渗出物，无菌性坏死物、抗原抗体复合物。内源性致热原(endogenous pyrogen)： 白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。,单核细胞 外源性致热原 产生致热原细胞 中性粒细胞 组织巨噬细胞 内源性致热原 体温调节中枢 体温调定点上移 交感神经 躯体运动神经血管收缩 寒颤 散热 产热体温升高,非致热源引起的发热,体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。,四、临床表现,发热的分度：低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 发热的特点： T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。 高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。 T下降期：出汗多、皮肤潮湿。,发热的临床特点及临床表现,五、热型及临床意义,测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。 不同的病因所致的热型不同 ，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,三测单,稽留热,稽留热（continued fever），体温恒定维持在3940数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒。,弛张热,弛张热（remittent fever）,体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。,间歇热,间歇热（intermittent fever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。,其他热型,波状热（undulant fever），体温逐渐上升39以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热（recurrent fever），体温骤升达39以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。不规则热（irregular fever），发热的体温曲线无一定的规律。,临床上常见热型的特点及临床意义,1、热型的意义：热型有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。2、影响热型的因素：抗生素的使用，病原体被消除；解热镇痛药物及肾上腺皮质激素的应用；个体反应性的强弱；,发热的常见伴随症状,六、问诊要点,起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状诊治经过发病后一般情况传染病接触史、服药史等,复 习 题,1、解释 症状2、发热临床过程的3个阶段为 、 、 。3、正常人体温口测为 ，可有波动，但一般波动范围不超过 。按发热的高低可分为低热 ，中等度热 ；高热 ；超高热 。4、发热的病因分为 和非感染性两大类，其中非感染性发热的原因包括 、 、 、 、 和 。5、某患者T39.5，皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。此患者为： A、发热期； B、极期； C、退热期； D、正常。6、患者T38.5 ，皮肤苍白无汗，畏寒。此为： A、发热期； B、极期； C、退热期； D、正常。,复 习 题,A、稽留热 B、弛张热 C、间歇热 D、波状热 E、回归热 F、不规则热1、体温持续在39.0-40.0以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动不超过1.0。2、体温在39.0以上，24h内体温波动超过2.0，但都在正常水平以上。3、体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期交替出现。4、体温逐渐上升达39.0以上，数天后下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。5、体温急骤上升至39.0以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性出现。6、发热的体温曲线无一定规律。,心 悸,心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感搏动有力心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心 率和心律正常者亦可有心悸。,1心脏搏动增强：（1）生理性者见于：健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。 （2）病理性者见于下列情况：a.心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大、动脉导管未闭、室间隔缺损、脚气性心脏病等。b.高心输出状态（如发热、贫血、甲亢等）、病理性肾上腺素释放增多。2心律失常：心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。,3心脏神经症：由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。,一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。,A 心肌收缩力增强 B 心脏搏动频率的增快或减慢（心率的变化）C 节律的不规律（心律失常）这种异常冲动经自主神经反射，作用于心血管中枢，而引起心悸。个别人机体反应恰处于超敏状态，伴自主神经功能失调。,1伴心前区痛：见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。 2伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。 3伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。 4伴贫血：见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。 5伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。 6伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进。,1、心源性心悸： 见于各种心脏病所致心功能不全，心脏增大，心率快、慢。 2、其他： 应激性心悸：因某种应激负荷因素导致交感神经兴奋性增强所致。如发热、缺氧、缺血、脱水、妊娠、药物：乙醇、肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品 生理