介读中国心衰指南武汉

心力衰竭临床 新理念新思维-介读2014中国心衰指南,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要内容2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物3.慢性心衰治疗：基本思路和方案4.慢性心衰的非药物治疗(CRT),2014中国心衰指南内容包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理,2014中国心衰指南框架结构(全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级)的心衰患者2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的内容4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHA级心衰患者,主要修订内容,5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,提出了重要的新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 2.提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念3.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议4.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标,新指南推荐：可攺善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰-级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),新指南推荐：可攺善症状的药物,推荐应用于所有慢性收缩性心衰 心功能-级患者利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),新指南认为可能有害 而不予推荐的药物,1. 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化2. 大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要内容2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物3.慢性心衰治疗：基本思路和方案4.慢性心衰的非药物治疗(CRT),新指南推荐应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大,应用范围：从NYHA -级扩大至级。推荐等级：a，A 主要依据：EMPHASIS-HF 对象：NYHA-级 结果：主要复合终点显著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各个亚组结果与整个研究完全一致,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),EMPHASIS-HF研究:临床意义,1. 增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2. 扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),推荐加用醛固酮拮抗剂的理由,有改善心衰预后的充分证据适应证已扩大至所有伴症状 （NYHA-级）心衰患者该药与ACEI联合疗效与安全性均较好有降低心脏性猝死率证据,2014中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准治疗的金三角慨念,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+ 阻滞剂,形成黄金搭档第四步：醛固酮拮抗剂， 形成 金三角,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均可以和应该加用， 不需要等待-ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。,调整ACEI和阻滞剂应用的时间,2007中国指南强调： 1.先用利尿剂：消除液体滞留后，再用ACEI、受体阻滞剂(黄金搭挡) 2.心须：否则疗效差，不良反应增加。局限性：延长了治疗时间，推迟了可降低死亡率药物开始的时间,调整ACEI和阻滞剂应用的时间,2014中国心衰指南建议： ACEI和阻滞剂可以与利尿剂同时应用 主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察,利尿剂和黄金搭档同时应用的理由,袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时ACEI和受体阻滞剂剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应，随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。,新指南推荐伊伐布雷定,适应证 1. 已应用受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，心率仍70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受体阻滞剂的患者，可降低因心衰住院的风险(b，C）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后,随访时间（月）,40,30,20,10,0,18%,累积发生率（%）,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.0001,心率（bpm）,Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,80,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月）,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm）,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月,心源性死亡/心衰入院,7.0,0.9,伊伐布雷定,0,-2,-4,-6,-8,p0.0001,LVESVI,mL/m2,-7.9,-1.9,p=0.002,LVEDVI,安慰剂,European Heart Journal. 2011;8月29日在线版,超声亚组,Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.,n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,心衰研究亚组分析,死亡率降幅与心率相关,心率变化 (bpm),Kjekshus & Gullestad. Eur Heart J, 1999, h64-h69,),高血压伴心衰患者：心率与主要临床结局关系,呈J型曲线,130,Heart rate category,European Heart Journal (2010) 31, 552-560.,高血压伴心衰,心率与全因死亡率的关系,European Heart Journal (2010) 31, 552-560.,高血压伴心衰,心率与卒中的关系,130,Heart rate category,European Heart Journal (2010) 31, 552-560.,结论: 在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,,2014中国心衰指南慢性心衰药物治疗的步骤和路径，,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+ 阻滞剂,形成黄金搭档第四步：醛固酮拮抗剂， 形成 金三角第五步：伊伐布雷定,慢性收缩性心衰治疗流程,利尿剂减轻症状,ACEI如不耐受ACEI用ARB,加用BB,加用醛固酮拮抗剂,加用依伐布雷定,NYHA仍II-IV级,QRS130ms/LBBB考虑CRT-P/CRT-D,NYHA仍II-IV级EF35%窦律且HR70bpm,NYHA仍II-IV级EF35%,QRS130ms考虑ICD,NYHA仍II-IV级,1. 考虑地高辛，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯2. 如疾病终末期，考虑左室辅助装置和/或心脏移植,No,No,慢性心衰优化的治疗方案,利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂： 最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：适用于不能应用阻滞剂或不能用至目标剂量（或最大耐受剂量)的患者,ARB在心衰治疗中的地位,争论的问题 ARB疗效是否与ACEI相同 ARB可否直接或优先使用？,2014中国心衰指南,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 适应证： 所有LVEF值下降的收缩性心衰患者(阶段C、D)，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)。 阶段A和B患者也应该考虑应用，以预防心衰症状出现（a类，A级）。,0.5,在心衰/LV功能不全中进行的ACEI试验 (死亡率）,ACE抑制剂,更差,更好,1.0,0.75,SAVE, AIRE, TRACE研究,SOLVD研究,总计,0.87,0.74,0.80,随机大规模 (1000名患者),长期 (1 年) 试验对比ACE抑制剂与安慰剂4项试验中的12,763名患者,Flather et al, Lancet 2000,新指南给予ARB的定位,慢性收缩性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物2. ARB用于不能耐受ACEI的患者， 以替代AECI3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以改用ARB，即替代酸醛固酮拮抗剂。,主要内容,1.2014中国心衰指南：框架、主要内容2.2014中国心衰指南：主要修订和推荐的药物3.慢性心衰治疗：基本思路和方案4.慢性心衰的非药物治疗(CRT),收缩性心衰的非药物治疗,慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT）,中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能,全因死亡率或心血管住院率联合终点,HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗,轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A