颅脑损伤七年制

颅脑损伤(craniocerebral injury),南京医科大学第一附属医院神经外科鲁艾林,脑外伤随时会发生！,第一节 概述,颅脑损伤是指颅（头皮scalp、颅骨skull）和 脑(brain tissue)的损伤。 颅脑损伤（craniocerebral injury）在平时和战时均常见，占全身各处损伤的20%左右，仅次于四肢伤居第二位，但致死和致残率居各部位之首，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致，战时多因火器伤造成。,一、颅脑损伤方式,有两种损伤方式：一种是暴力直接作用于头部引起的损伤，称为直接损伤。另一种是暴力作用于身体其它部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。,直接损伤（direct injury）,加速性损伤（accelerate injury）：相对静止的头部突然遭受外力打击，使头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤。例如钝器击伤。这种损伤方式主要在着力部位造成损伤，即着力伤（coup injury）。减速性损伤（decelerate injury）：运动的头部突然撞击于静止的物体所造成的损伤，称为减速性损伤。例如坠落伤或跌伤。这种损伤不仅发生于着力部位，而且常造成对冲部位的损伤，称为对冲伤（contrecoup injury）. 挤压性损伤（crush injury）：两个方向相对应的力量同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，称为挤压性损伤。例如车轮轧伤和新生儿产伤。,间接损伤（indirect injury）,传导性损伤（conduction injury）：高处坠落时，双足或臀部先着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。 挥鞭样损伤（whiplash injury）：外力作用于躯干使之作加速运动，头颅由于惯性其运动落后于躯干，于是在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，如挥鞭样动作，造成颅颈交界处延髓与颈髓连接部的损伤。 旋转性损伤（rotation injury）：头颅外伤时，受力线没通过颅心，而致头颅沿受力点的切线方向作旋转运动，造成颅底的脑组织撞击于骨性隆起或硬脑膜切迹缘而致伤。 创伤性窒息（traumatic apnea）：胸部突然遭受挤压时，胸腔压力骤然升高，经上腔静脉逆行传递，使该静脉所属的上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织发生弥散点状出血。,二、颅脑损伤的分类（classification）,我国根据意识障碍的程度不同分为五级：清醒、神志不清（嗜睡、躁动）、浅昏迷、昏迷、深昏迷。 国际上通用格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale, GCS）作为伤情分类。GCS由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出（1974），分别对伤员的运动、言语、睁眼反应评分，再累计得分，作为判断伤情的依据。轻型1315分，中型912分，重型38分（或将68分计为重型，35分计为特重型）。,格拉斯哥昏迷计分（GCS）,第二节 头皮损伤（scalp injury）,头皮分五层：皮肤、皮下筋膜、帽状腱膜、腱膜下层及颅骨外膜。前三层紧密相连，即为广义上所称的头皮。头皮损伤分六型：擦伤；挫伤；血肿；裂伤；撕脱伤；褥疮。 诊治头皮损伤的重要性：根据头皮伤可推测外力的性质和大小，且头皮伤的部位常是着力部位，而着力部位对判断脑损伤的位置十分重要。头皮血供丰富易失血，小儿易致休克。头皮一旦感染易向深部蔓延致颅骨骨髓炎和颅内感染。,头皮血肿（scalp hematoma）,头皮血肿（scalp hematoma）,处理：小血肿12周内可吸收，4周后不吸收可穿刺抽出积血，穿刺后帽状腱膜下血肿可加压包扎，骨膜下血肿不能加压包扎。感染的血肿需切开引流。婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起贫血甚至休克，要加以及时处理。,二、 头皮裂伤（scalp laceration）,锐器伤所致者，创缘整齐，颅骨常完整。钝器伤所致者，创缘有挫伤痕迹，常伴颅骨骨折或脑损伤。 处理原则：属头皮开放伤，应尽早行清创缝合术。术中注意事项：应将切口内的头发、泥沙等异物彻底清除。明显挫裂污染的创缘应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力。注意有无骨折及脑组织溢出。头皮血供丰富，清创缝合可放宽至伤后24小时。,三、头皮撕脱伤（scalp avulsion）,是最严重的头皮损伤，几乎均因发辫卷入转动的机器所致。特点：由于皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密相连，受伤时常自帽状腱膜下一起撕脱，有时还连同部分骨膜。创面大，易致失血性休克。有时合并颈椎损伤。 处理：治疗应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，决定皮瓣的处理。若皮瓣血供良好，可原位缝合。若皮瓣完全脱落，但无明显污染，断端整齐，未超过6小时，可行头皮血管吻合，再缝合撕脱的头皮；如无条件作上手术，可将皮瓣切薄成中厚皮片，置于骨膜上，再缝合包扎。如撕脱的皮瓣挫伤或污染严重已不能利用，可取腹部或大腿的中厚皮片作游离植皮。如伤后已久，颅骨裸露，可多处颅骨钻孔至板障层，等钻孔处长出肉芽后再植皮。,第三节 颅骨骨折 （skull fracture）,概述(introduction),闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者占15%20%。颅骨骨折的重要性不在于骨折的本身，而在于可能同时并发的脑膜、脑、颅内血管和脑神经的损伤。,解剖(anatomy),颅骨分为颅盖和颅底骨两部分。颅盖骨内面有硬脑膜附着，硬脑膜分为两层，其间有动脉、静脉、神经及回流的静脉窦。由于硬脑膜与颅骨附着较紧，骨折时常伴随伤处的血管破裂，产生血肿。 颅底骨凹凸不平，前高后低呈阶梯状，分为前、中、后颅窝，颅底有许多形状不同、大小不等的骨孔，有颅神经和血管通过，颅底骨折时易损伤这些结构，产生相应体征。,发生机制(pathogenesis),骨折是否产生，取决于外力的大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度：致伤物体积大，速度慢，多引起线形骨折；体积大，速度快，易造成凹陷骨折；体积小，速度快，常导致圆锥样凹陷骨折或穿入性骨折。,分类（classification）,按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折。按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折。 按创伤性质分为：闭合形骨折、开放性骨折。,一、颅盖骨折(skull vertex fracture),颅盖骨折按形态可分为线形骨折（linear fracture）和凹陷骨折（depressed fracture）两种。前者包括颅缝分离，后者包括粉碎骨折。两者较轻时均可表现为单纯的内板线形或凹陷骨折。儿童可表现为特殊的乒乓球样凹陷骨折。,临床表现和诊断(clinical manifestation diagnosis)：,1. 线形骨折：较大的头皮血肿或颞肌肿胀常提示有骨折的存在。确诊需X线检查。2. 凹陷骨折：较大的凹陷骨折触诊可确定，小的凹陷骨折易与头皮下血肿混淆，X线摄片可资鉴别。凹陷骨折片刺入颅内可致脑挫裂伤，临床出现病灶症状和局限性癫痫。并发颅内血肿可产生颅内压增高症状。凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命性的大出血。,治疗(treatment),1. 线形骨折：本身无需处理，当骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕发生硬膜外血肿的可能性。2. 凹陷骨折：下列情况应进行手术：凹陷深度1cm；位于重要功能区；骨折片刺入脑内；骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者；大面积凹陷骨折致颅内高压者（直径5cm）；开放粉碎性骨折。,二、颅底骨折（skull base fracture）,颅底骨折大多由颅盖骨折延伸而来，少数因挤压性或传导性损伤所致。多为线形骨折。部位深，X线摄片不易显示，诊断主要靠临床表现及头颅CT颅底骨窗位片。 颅底骨折的特点：横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板甚至伸延至对侧，在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵行骨折线邻近中线者，常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上，靠外侧者则常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上，甚至将岩骨横断。,临床表现和诊断,临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；颅神经损伤；皮下或粘膜下瘀血斑。,治疗,闭合性颅底骨折无需特殊处理，着重观察有无脑损伤。开放性颅底骨折伴有脑脊液漏时，不可堵塞或冲洗，防治感染。 骨折片压迫致视力减退者，争取急诊行视神经减压术。 CSF漏超过1个月不愈时，应行修补术。,第四节 脑损伤 （cerebral injury）,脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤两大类。 原发性脑损伤(primary cerebral injury)是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要包括脑震荡（cerebral concussion）、脑挫裂伤（cerebral contusion）和弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury,DAI）。 继发性脑损伤(secondary cerebral injury)是指受伤一定时间后出现的脑受损病变。主要包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等。,发生机制,脑损伤的机制比较复杂，基本因素有二：外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅速回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力部位。 头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力部位，也可发生在着力部位的对侧，即对冲伤。,分类,按脑损伤发生的时间和机制分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。 按伤后脑与外界是否相通分为：闭合性脑损伤和开放性脑损伤。,一、脑震荡(cerebral concussion),脑震荡是最轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。,发生机制和病理(pathogenesis pathophysiology),发生机制至今仍有争议。一般认为脑震荡的意识障碍主要是脑干网状结构受损的结果。这种损害与CSF的冲击、ICP的突变、脑血管功能紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等所致。传统的观念认为脑震荡为非器质性损害，现代的病理研究提出了相反的观点。,临床表现和诊断,轻度意识障碍，昏迷半小时。 植物神经和脑干功能紊乱。逆行性遗忘(retrograde amnesia)，即对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆。神经衰弱症候群。 神经系统检查阴性。腰穿示ICP和CSF在正常范围。 头颅CT和MRI无异常。,治疗,无需特殊治疗，卧床休息1周，适当镇静、止痛，做好心理治疗，多在2周内恢复，预后良好。,二、脑挫裂伤（cerebral contusion）,脑挫裂伤是外力造成的原发性脑器质性损伤，可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，伴有不同程度的脑水肿，损伤严重或治疗不力者可引起脑疝，后果严重。,病理,损伤后软脑膜未破者称为脑挫伤，软脑膜和脑组织同时破裂者称为脑裂伤。严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿。,临床表现,意识障碍：是脑挫裂伤最突出的症状之一，时间长短不一，与损伤轻重有关。 头痛、恶心、呕吐：是最常见的症状，与蛛网膜下腔出血、颅内压增高及脑血管功能障碍有关。 生命体征：轻者变化不显。严重者可出现Cushing氏反应，危重者出现病理呼吸。 局灶症状和体征：额叶损伤容易出现精神症状，顶叶容易出现对侧偏瘫及感觉异常，枕叶容易出现对侧偏盲，颞叶容易出现听觉障碍及发作癫痫，小脑容易出现共济失调，脑干容易出现颅神经损害症状。,诊断,临床表现：典型的表现有利于诊断。 头颅CT：是目前最常用和最有价值的检查手段。典型的表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。 头颅MRI：对较轻的脑挫伤灶显示优于CT。腰穿：发现血性CSF即可诊断为脑挫裂伤，引流部分血性CSF可以减轻症状。颅内高压明显者慎做。,治疗和预后(treatment prognosis),1. 病情观察：脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应进入ICU监测，密切观察生命体征、意识、瞳孔和肢体活动变化，必要时应作颅内压监测或及时复查CT。,2.一般处理：体位：意识清醒者，可抬高床头150300，以利颅内静脉回流。昏迷病人取仰卧头侧位，以防误吸。 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物。短期内不能清醒者，应早作气管切开。潮气量不足者，宜用呼吸机辅助呼吸。定期作痰培养加药敏试验，选用有效抗菌素防治感染。 营养支持：早期可用胃肠外营养，34天肠蠕动恢复后可经鼻胃管补充营养，长期昏迷者可作胃造口术。 躁动和癫痫的处理：对躁动不安应查明原因，如疼痛、尿潴留、颅内压增高、体位不适、缺氧、休克等，并作相应处理。癫痫可加重脑缺氧，应联合用药加以控制。 高热的处理：中枢性高热可取冬眠低温治疗，其它按病因处理。脑保护、促苏醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物、GM1、胞二磷胆碱及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复有帮助。,3. 防止脑水肿或脑肿胀：除原发性脑损伤特重立即致死外，继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因。因此，控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一。4.手术治疗：下列情况应考虑手术： 继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化； 颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外了颅内其它部位血肿； 脑挫裂伤灶或血肿清除后，伤情一度好转后又恶化出现脑疝者。 手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下去骨瓣减压术。,脑挫裂伤预后,与下列因素有关：脑损伤部位、程度和范围；有无脑干或丘脑下部损伤；是否合并其它脏器损伤；年龄；诊治是否及时恰当。,三、 弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury）,脑弥漫性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，在重型颅脑损伤中约占28%50%，诊断及治疗均较困难，预后差。,病理,脑弥漫性轴索损伤好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节，一般不伴明显脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴索球（axonal retraction ball）是确认弥漫性轴索损伤的主要依据。轴索球是轴索断裂后，近断端轴浆溢出膨大的结果，为圆形或卵圆形小体，直径520m，一般在伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2月。 依病理将弥漫性轴索损伤分为三级：级，显微镜下发现轴索球，分布于轴索聚集区，以胼胝体和矢状窦旁白质区为主。 级，除级特点外，肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶。 级，除级特点外，尚可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶。,临床表现,意识障碍：伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍是弥漫性轴索损伤的典型临床表现。意识障碍较难恢复。瞳孔和眼球运动改变：部分病人有单或双侧瞳孔散大，双眼向损伤侧或向下凝视。,诊断,目前公认的诊断标准为：伤后持续昏迷（6小时）；CT示脑组织撕裂出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；创伤后期弥漫性脑萎缩；尸检见特征性病理改变。 有人认为，原发性脑干损伤就是最重的（级）弥漫性轴索损伤，而脑震荡则是最轻的一类。,治疗和预后,治疗仍取常规治疗方法，及时复查CT，如发现颅内血肿或严重的脑水肿，应及时作血肿清除或减压术。弥漫性轴索损伤的致死、致残率极高。据报告，几乎所有植物生存的脑外伤病人及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。,四、原发性脑干损伤（primary brainstem injury）,脑干损伤分原发性和继发性两类。前者是指受伤当时直接发生的脑干损伤；后者是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝对脑干压迫造成的损害。原发性脑干损伤在颅脑损伤中约占2%，在下列情况时易发生：减速性损伤使脑干撞击于小脑幕切迹缘、斜坡、枕骨大孔缘而致伤。旋转性损伤中，使脑干受到牵拉或扭转。挥鞭样损伤中，延髓与颈髓交界处受伤。足或臀部着地的传导性损伤中致延髓损伤。,病理,与伤情有关，脑干内出现轻重不一的出血、水肿和软化。,临床表现,意识障碍：深而持久的意识障碍。瞳孔及眼球运动：多种多样的眼征。 锥体束征：去大脑强直发作。生命体征：严重的生命体征紊乱。内脏症状：消化道出血和顽固性呃逆。,诊断,常与其它类型的颅脑损伤同在，诊断较为困难。除典型的临床症状外，主要依靠头颅CT、MRI和脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials, BAEP）。,治疗和预后,死亡率和致残率均较高。治疗方法与脑挫裂伤相似。,五、丘脑下部损伤(hypothalamus injury),丘脑下部（hypothalamus）是自主神经系统的皮质下中枢，与机体的内脏活动、代谢、内分泌、体温、意识和睡眠等关系密切。因此，丘脑下部损伤时，可出现一系列特殊的症状。丘脑下部损伤常合并有其它类型的脑损伤。,病理,多表现为灶状出血、水肿、软化及神经细胞坏死。垂体和垂体柄常受累。,临床表现,睡眠、意识障碍：多为嗜睡，重者昏迷。体温调节障碍：丘脑下部前区损伤引起高热，后区损伤导致体温过低。 尿崩症：为视上核或视上核垂体束受损的结果。尿比重1.005。 消化道出血：与激素分泌紊乱有关。 循环呼吸紊乱：丘脑下部的外侧核和后核受刺激时血压升高、心率加快；受损时产生相反症状。丘脑下部后区损伤时引起呼吸减慢或停止。糖代谢紊乱：丘脑下部的室旁核受损引起血糖升高。,诊断,主要依靠临床表现，CT及MRI可能发现该区异常密度影。,治疗,与脑挫裂伤相仿，注意下面特殊处理。尿崩症：用垂体后叶素肌肉或静脉注射，或用弥凝口服。消化道出血：静脉止酸、置胃管局部用药、输血及作胃大部切除术。,第五节 颅内血肿（intracranial hematoma）,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变。发生率占闭合性颅脑损伤的10%。颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿（3日内），亚急性血肿（421日）和慢性血肿（22日以上）。颅内血肿按部位分为硬脑膜外血肿（epidural hematoma）、硬脑膜下血肿（subdural hematoma）和脑内血肿（intracerebral hematoma）。,一、硬脑膜外血肿（epidural hematoma）,硬脑膜外血肿占外伤性颅内血肿的30%，90%伴有颅骨骨折，多属急性，可发生于任何年龄，小儿少见。,发生机制,硬脑膜外血肿出血的主要来源是脑膜中动脉。此外，出血还可来源于颅内静脉窦（上矢状窦、横窦）、脑膜中静脉、板障静脉或导血管等。硬脑膜外血肿最多见于颞部。颞部脑膜中动脉主干出血，额顶部脑膜中动脉前支出血，颞顶部脑膜中动脉后支出血，矢状窦一侧或两侧上矢状窦出血，后颅窝或跨横窦横窦出血。,临床表现,意识障碍：典型的表现为昏迷中间清醒或好转再昏迷，即有中间清醒期。颅内压增高：出现颅内高压三主征，重者出现Cushing氏反应。 瞳孔改变：患侧瞳孔缩小患侧瞳孔散大双侧瞳孔散大。 神经系统体征：对侧锥体束症阳性，表现为对侧肌张力增高，肢体运动障碍。脑疝时出现去大脑强直。,诊断,根据受伤史，伤后有中间清醒期等典型临床表现，结合X线摄片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断。头颅CT显示硬脑膜外血肿为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影，并可显示脑室受压程度和中线移位情况。,治疗和预后,手术治疗：一经确诊，立即作血肿清除术。术中发现脑压较高时，应切开硬膜探查。病情急，来不及作CT检查时，可作钻孔探查，一般先在瞳孔散大侧颞部骨折线处钻孔，可发现60%70%的硬脑膜外血肿。非手术治疗：伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示血肿量30ml，中线移位1.0cm，可在密切观察下采取非手术治疗。 一般预后良好，导致死亡率的主要原因有：诊治延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害；血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿；遗漏其它部位血肿；并发严重脑损伤或其它合并伤。,二、硬脑膜下血肿（subdural hematoma）,硬脑膜下血肿占外伤性颅内血肿的40%，多属急性或亚急性。,发生机制,急性和亚急性硬脑膜下血肿出血主要来自脑皮质血管，大多由对冲性脑挫裂伤所致，称为复合型硬脑膜下血肿。另一种由于桥静脉或静脉窦撕裂所致，不伴脑挫裂伤，范围广，称为单纯性硬脑膜下血肿。慢性硬脑膜下血肿的发生机制不清，有渗透压学术和毛细血管生长不良学术两种。,临床表现,急性和亚急性硬脑膜下血肿的表现为：意识障碍：复合型较重伴有昏迷，单纯型多有中间清醒期。颅内压增高：可出现颅内高压三主征。瞳孔改变：复合型者由于伴有脑挫裂伤，瞳孔改变出现早；单纯型或亚急性血肿瞳孔变化出现晚。神经系统体征：伤后立即出现偏瘫为脑挫裂伤所致，逐渐出现者为血肿压迫或脑疝所致。 慢性硬脑膜下血肿的表现主要呈三种类型：以颅压增高症状为主，缺乏定位症状。以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等。以智力障碍或精神症状为主。和易误诊为颅内肿瘤，易误诊为老年性痴呆。,诊断,急性和亚急性硬脑膜下血肿根据典型的临床表现，结合CT示脑表面新月形高密度影多可得以诊断。 慢性硬脑膜下血肿易误诊和漏诊，凡老年人有颅内高压症状、智力和精神异常或病灶症状，特别是有外伤史者，应及时作头颅CT或MRI检查。,治疗和预后,急性和亚急性硬脑膜下血肿的处理原则同硬脑膜外血肿，注意硬脑膜下血肿除发生于外伤着力点处，还可发生在对冲部位。 慢性硬脑膜下血肿需行钻孔置管引流术。 慢性硬脑膜下血肿的预后较急性和亚急性者好。,三、脑内血肿（intracerebral hematoma）,脑内血肿较少见，常与脑挫裂伤同时存在。发生机制 脑内血肿有两种类型：一种出血来源于脑皮质血管，多与脑挫裂伤同在；另一种来源于脑深部血管，较少见。 临床表现与诊断 脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合型硬膜下血肿的症状相似。头颅CT可以明确诊断。治疗和预后 应及时开颅，清除血肿和挫碎糜烂的脑组织。脑内血肿的病人预后较差。,第六节 开放性颅脑损伤（open craniocerebral injury）,非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤通称为开放性颅脑损伤（open craniocerebral injury）。,一、非火器性开放颅脑损伤,致伤原因和机制(cause pathgenesis) 致伤物可分为两类：一类是锐器，造成的伤道整齐，损伤多限于局部。另一类为钝器，造成的伤口不整，损伤较为广泛。临床表现(clinical manifestation) 意识障碍：多见于钝器所致的脑损伤，依损伤的结果不同，障碍的类型各异。脑局灶症状：因开放伤导致的脑局部损伤比较严重，故局部症状较多见，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。生命体征改变：锐器伤伤及功能区才有改变，钝器伤易引起广泛脑损伤，生命体征有明显改变。脑脊液、脑组织外溢：较常见。,一、非火器性开放颅脑损伤,诊断(diagnosis) 开放伤病人头部有伤口，有CSF和（或）脑组织外溢，诊断不难。但头颅CT可以确定脑损伤的部位和范围及是否继发颅内血肿、脑水肿或脑肿胀，对存留的骨折片或异物作出精确的定位。治疗(treatment) 防治休克：开放性可致失血性休克，应控制出血，补充血容量，纠正休克。插入颅腔的致伤物的处理：不可贸然取出，以免引起颅内大出血，应送至有条件的医院，并在作好充分准备的情况下取出。突出脑组织的保护：脑组织的突出缓解了颅内压增高，但易致感染，应妥善保护。清创手术：争取在68小时内进行，在无明显感染并使用抗菌素的情况下，早期清创的时间可延长到72小时。术中应对造CT片，仔细检查，彻底清除碎骨片、异物、血肿及破碎的脑组织，彻底止血，修补硬脑膜，缝合头皮，术后加强抗感染。,二、火器性颅脑损伤,分类 头皮软组织伤：颅骨完整，少数伴有脑损伤。非穿透伤：有头皮损伤和颅骨骨折，硬脑膜尚完整，脑组织多有挫裂伤。穿透伤：有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜破裂，脑组织损伤较严重，常合并血肿。根据损伤形式又分为三种：盲管伤，致伤物由颅骨或颜面部射入，停留于颅腔内。贯通伤，致伤物贯通颅腔，有入口和出口。切线伤，致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。损伤机制和病理 管道性损伤：伤道按按损伤程度和性质分为三层：脑破坏区，系伤道的中心部分，脑组织损伤严重。脑挫伤区，在破坏区周围，脑组织有点状出血、水肿。脑震荡区，为伤道的外层，损伤轻微。膨胀性损伤：高速致伤物进入颅内，除引起管道性损伤，还因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损伤，严重者因脑干功能衰竭而短期内死亡。,二、火器性颅脑损伤,临床表现 意识障碍：高速致伤物发生率高，病情重。生命体征变化：重型火器伤的病人多有生命体征的变化。瞳孔变化：逐渐出现的一侧瞳孔散大提示有颅内血肿，双侧瞳孔散大提示脑干受累严重。脑局灶症状：具时间出现的迟早决定是原发伤还是继发伤所致。顶部切线或穿透伤，损伤矢状窦及附近运动区，可引起截瘫、三肢瘫或四肢瘫。诊断 检查诊断与其它颅脑损伤相仿，但强调头面部伤口和合并伤的检查。常规摄头颅正、侧位X线片，有条件作头颅CT检查，了解受伤部位及情况。治疗 1. 急救：发病急，病情重，变化快，应尽力抢救。 2. 早期清创：目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。 3. 其它治疗与闭合性颅脑损伤相同。,第七节 并发症（complication）,一、脑脊液鼻漏和耳漏（CSF rhinorrhea otorrhea）,颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出，即为脑脊液鼻漏（CSF rhinorrhea）或耳漏（otorrhea）。占闭合性颅脑损伤的2%和颅骨骨折的5%。,发生机制,颅底硬脑膜与颅骨粘连紧密，颅底骨折时硬脑膜和蛛网膜常同时破裂。骨折累及额窦、筛窦或蝶窦时，CSF从鼻腔流出。骨折涉及颞骨岩部时，CSF经中耳和外耳道流出，如鼓膜完整，CSF则经耳咽管流入