胸部损伤的诊断与治疗

胸 部 损 伤Thoracic Trauma,重庆医科大学第五临床学院 胸心外科教研组毛 宁,CONTENTS,第一节 概述第二节 肋骨骨折第三节 气胸第四节 血胸第五节 创伤性窒息第六节 心脏损伤第七节 胸腔闭式引流术第八节 胸部外伤诊治程序,学习目标：,掌握胸部各类损伤的重要病理生理变化。学会肋骨骨折，血胸，外伤性气胸和血心包的临床表现，诊断要点和治疗原则。熟悉胸部损伤的急救原则和急救手术指征。,TARGET,第一节 概 述,发生率高,伤情重！,依据损伤暴力性质不同：根据胸膜腔是否与外界相通：,分 类,开放性损伤：易造成进行性出血，病情变化快闭合性损伤：严重可致急性呼吸窘迫综合征、心衰、心律失常,钝性伤：锐性伤：,肋 骨 骨 折,Rib Fracture,WHICH RIBS ARE MOST FREQUENTLY FRACTURED?,Hi,man,what can I do for you?,多根多处肋骨骨折的病理生理：,多根多处肋骨骨折Multiple breaks of multiple fractures of rib,胸壁软化Malacia of the chest wall,反常呼吸运动Paradoxical respiratory movement of chest wall,纵隔扑动Mediastinal flutter,循环功能障碍,通气功能障碍,连枷胸Flail chest,症状：,疼痛Pain,呼吸困难Dyspnea,畏痛,并发症,连枷胸,肋骨骨折Rib fracture,临床表现,循环障碍Circulatory disturbance,体征：,胸廓畸形塌陷；局部压痛胸廓挤压征；反常呼吸连枷胸；骨擦感&骨擦音；,临床表现,辅助检查：,镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症。,闭合性单处肋骨骨折：镇痛为主，弹性胸带固定。,闭合性多跟多处肋骨骨折：牵引支架或内固定术。,开放性肋骨骨折：清创缝合+胸腔闭式引流+内固定术。,原则：,治 疗,气 胸,Pneumothorax,HOW DID THESE AIR ENTER THE PLEURAL SPACE?,闭合性气胸Closed pneumothorax,Air enters the pleural space from the lung and cannot escape.,临床表现,呼吸困难Dyspnea,肺萎陷程度,基础肺功能,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱/消失,治 疗,An open pneomothorax usually results from a penetrating chest wound.Air can enter and leave the pleural space.,开放性气胸Open pneumothorax,开放性气胸Open pneumothorax,Sucking wound,AND,Mediastinal flutter,急 救,OPENCLOSED!,呼气末,Air can enter the pleural space but it cannot leave. As a result, the pressure within the pleural space continues to increase placing pressure on mediastinal structures.,张力性气胸Tension pneumothorax,张力性气胸Tension pneumothorax,纵膈气肿Mediastinal emphysema,皮下气肿Subeutaneous emphysema,张力性气胸Tension pneumothorax,急 救,穿刺减压！,血 胸,Hemothorax,循环压力低出血少而慢常自行停止,出血多而急失血性休克短时间死亡,循环压力高出血快而多常难以自止,WHERE DID THE BLOOD COME FROM?,血容量,胸腔积液,取决于出血量、速度和个人体质,临床表现,进行性血胸,200ml/H3H,HB、RBC、HCT,引流胸腔积血与周围血相近,持续补液血容量仍不稳定,进行性血胸：持续大量出血；凝固性血胸：胸腔内积血发生凝固；感染性血胸：经伤口或肺组织裂口侵入细菌，并在血中滋生繁殖；迟发性血胸：延迟出现的胸膜腔积血；,感染性血胸,感染中毒症状,浑浊,白细胞,细菌,治 疗,辨别进行性血胸；放宽胸腔闭式引流术指征；,创伤性窒息,Traumatic Asphyxia,2006年11月27日下午放学时，因雨天路滑、人多混乱，河南省伊川县西场学校北教学楼发生学生踩踏事故，造成6名学生创伤性窒息。目前，这6名学生病情稳定，无生命危险。图为一名受伤的学生在县第二人民医院接受治疗。,胸部钝性伤,胸内压骤升,上腔系统血液逆流,末梢毛细血管破裂,心 脏 损 伤,Cardiac Injury,Blunt cardiac injury,Penetrating cardiac injury,分 类,死亡,无症状,心肌挫伤Myocardial contusion,心电图,超声心动图,心肌酶学CK-MBcTn,Blunt cardiac injury,Penetrating cardiac injury,Becks triad：,心音遥远、心搏微弱；静脉压升高，颈静脉怒张；脉压小、动脉压降低；,心前区伤口；伤后时间短；Becks triad/失血性休克和大量血胸；,诊断及治疗,胸腔闭式引流,Closed thoracic drainage,借助一密闭引流装置，胸膜腔内的液体、气体在患者呼气或咳嗽时排出体外，而外界气体不能进入胸膜腔，从而促使肺复张，维持胸膜腔内的负压状态。,定义,No.1 中-大量气（血）胸；,No.2 胸腔开放状态：开放性气（血）胸、剖胸术后；,No.3 胸腔高张力状态：张力性气胸、气胸需呼吸机支持；,No.4 保守治疗无效：胸穿治疗无效、拔管后复发；,前胸壁锁骨中线第2肋间（气胸）,腋中线与腋后线间第6或第7肋间（血胸、血气胸）,A clamp dissects over the rib to avoid the nerves and vessels below the rib,The clamp opens to spread the muscles,Small incision,Finger is usedto explore the space to avoid sharp instrument,Clamp holds chest tube and guides into place,Choose site,Explore with finger,Place tube with clamp,Suture tube to chest,观察胸引管是否通畅；观察引流物的颜色、性质和量；逐日或随时记录；每日更换胸引，注意无菌操作，防止漏气；,胸引的观察与护理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,CVP对扩容反映不佳,CVP颈静脉怒张心音遥远,气管移位颈静脉怒张,胸壁反常运动,颈部创伤喘鸣吸气困难,胸部吸吮伤,完成体检辅助检查,进行性血胸,心脏压塞,张力性气胸,严重连枷胸,急性气道梗阻,开放性气胸,胸引血量300ml/h,心包穿刺心包探查,穿刺减压,气管插管,环甲膜切