冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南,上海远大心胸医院张雅君,心血管疾病死亡位居首位,1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。,Ref：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,冠心病特征,心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化,间质金属蛋白酶C反应蛋白 (肝),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张,脂质堆积粘附分子 (ICAM, VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL,炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),氧化 LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,心前区疼痛鉴别诊断,心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉正常者也心绞痛。,非心脏性疾病胸痛食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 。,推荐级别,证据等级,冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别， 新指南更加注重循证证据,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,诊断与危险分层的评价,胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。,加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级,病史及体格检查 病史-部位， 性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 体格检查-稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。,冠心病相关危险因素,1年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发 2高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平， LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG) 3高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。4吸烟： 5糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8尚有遗传，饮酒，环境因素等。,基本实验室检查,1.冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2.有无贫血。3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5.血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，,心电图检查,1.胸痛患者静息心电图检查。2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛， ST-T改变符合心肌缺血时，支持心绞痛的诊断。 陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能。 ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”， 3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,跑步机测试,特点：可达到60%-70%的准确度简单、易用然而：负值并不是指您没有患上心脏病的风险只可以诊断您的心血管没有超过70%的阻塞但仍有40%-60%阻塞的可能性,心电图负荷试验,1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。,运动心电图,运动后 运动中 运动前,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,胸部X线检查,如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。,超声心动图、核素心室造影,慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。 (2)评价左室功能并进行危险分层。 (3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）: 心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。,放射性核素检查,多排螺旋CT在冠心病诊断上的应用,对CT诊断的评价； 可检出冠状动脉钙化并进行积分。 但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。,在新加坡。 在中国。,英年早逝震惊中国,河南17岁高中生两周前突然出现心脏猝死，,没有任何迹象没有胸部疼痛发生在健康的人群中在慢跑或长跑时心脏病发作与突发性猝死什么原因呢？。,原因。,2/3 的心脏病突然发作是因为心脏血管只有40-60%的阻塞阻塞不严重时是没有明显症状的对那些心血管阻塞程度已经超过70%的病患更需要例行常规检查,Likelihood of Plaque Rupture Does NOT correlate with the Severity of Coronary Artery Stenosis冠状动脉狭窄的严重程度与血栓破裂没有关系,Main Cause of Heart Attack is Plaque ( Fat Deposit) Rupture,最新的检查方法四维立体冠状动脉CT血管造影术,Coronary Artery DiseaseComparison between MDCT and Coronary Angiography,a,A,a,b,b,心脏影像,Lumen,Plaque,Plaque,“Normal Angiogram” by ICA,Plaques detected by CTA but are “invisible” in ICA,四维立体冠状动脉CT血管造影术- 适合哪类人群？,患有多种慢性病的人群有严重家族史的人群有患心脏中风疾病风险的中年人群,多功能CT扫描的优势,无创伤性简单快速的检查程序门诊检查，无需住院清晰的心脏血管影像四维立体影像精确到以毫米计算较少的辐射无需开刀,治疗,治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物 药物治疗 减轻症状、改善供血药物,(一)改善预后的药物1.抗血小板聚集药物：,所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(类推荐,证据水平A)。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（ a类推荐，证据水平B) 。,血小板粘附、聚集,整合素替洛非班阿昔单抗,2、受体阻滞剂,受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(类推荐,证据水平A)。 心力衰竭患者使用受体阻滞剂(类推荐,证据水平A)。 受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率50次/分为宜。,常用受体阻滞剂,3.调脂治疗:,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降2.6mmol/L(100 mg/dl)以下(类适应证,证据水平A); 对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(a类适应证,证据水平A)。 胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。,临床常用他汀类药物,4.血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等 指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI (类推荐,证据水平A)。 冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(IIa类推荐，证据水平B)。,临床常用的ACEI剂量,二、减轻症状、改善供血药物,减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用， 目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂,1、受体阻滞剂,受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。使用受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。（类适应证）当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。（类适应证）当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类药物（ 类适应证 证据水平B）禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高度选择性受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，建议首选钙拮抗剂。,2、硝酸酯类药物,硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞 舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。（ 类适应证 证据水平B） 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。,常用硝酸酯类药物剂量,3、钙离子拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛是一线药物。 地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。 稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。 钙拮抗剂与受体阻滞剂联用： 受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物， 非二氢吡啶类钙拮抗药与受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。,常用钙离子拮抗剂药物剂量,4、其他药物治疗,1、代谢性药物： 曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与受体阻滞剂联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。 2、尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。,二、非药物治疗,血管重建治疗： 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 冠状动脉旁路移植术(CABG) 对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。 。,冠心病的介入性治疗,1.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、2.冠状动脉内支架置入术等。3.特点； 治疗损伤小，症状消除率较高，患者恢复快，选择适应病人冠状动脉支架.flv冠状动脉支架.flv,心脏心脏搭桥.flv,冠状动脉搭桥手术,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,三、危险因素的处理,处理,1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。2、吸烟：3、运动：4、控制血压5、调脂治疗：,6、糖尿病：。7、代谢综合征：8、肥胖：肥胖指数（BMI） 28kg/，腹型肥胖指男性腰围 90cm，女性 80cm。9、雌激素替代治疗：目前已不提倡。10、抗氧化维生素治疗：。11、高同型半胱氨酸血症：与冠心病、外周血管疾病、颈动脉疾病的风险相关。但是降低同型半胱氨酸水平治疗，