胰腺囊性疾病外科诊治

胰腺囊性疾病的诊治策略,中南大学湘雅三医院肝胆胰外科汇报者：孙吉春 主治医师指导老师：余枭 主任医师,内容,胰腺囊性疾病的简介,1,胰腺囊性疾病的简介,定义：胰腺囊性疾病(pancreatic cystic lesions, PCLs)是指由胰腺上皮和/或间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性(单发或多发的肿瘤样)含囊腔的病变，主要包括胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neo-plasms, PCNs)和胰腺假性囊肿(pancreatic pseudo-cysts, PPs)。,胰腺囊性疾病的分类,2,胰腺囊性疾病的分类,PCLs一般分为非肿瘤性和肿瘤性两类。非肿瘤性主要为PPs，而肿瘤性即PCNs。后者以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。,上皮源性肿瘤,非上皮源性非肿瘤性疾病,非上皮源性肿瘤,上皮源性肿瘤,浆液性囊腺瘤黏液性囊性肿瘤导管内乳头状黏液性肿瘤实性假乳头状肿瘤VHL综合征相关的浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌囊性神经内分泌肿瘤（G1、G2）腺细胞囊腺癌囊性腺细胞癌副脾上皮样囊肿囊性错构瘤囊性畸胎瘤（上皮样囊肿）囊性导管腺癌囊性胰母细胞瘤囊性转移性上皮性肿瘤,胰腺炎相关的假性囊肿寄生虫性囊肿,良/恶性非上皮肿瘤,良性非上皮肿瘤淋巴上皮囊肿黏液性非肿瘤性肿瘤肠源性囊肿壶腹旁十二指肠壁囊肿潴留性囊肿子宫内膜异位性囊肿先天性囊肿,摘自胰腺囊性疾病诊治指南(2015版),胰腺囊性疾病的诊断,3,胰腺囊性疾病的诊断,影像学诊断：腹部B超，螺旋CT，MRCP。内镜检查：内镜超声，ERCP，胰管镜检查，胰腺导管内超声，光学相干断层成像，激光共聚焦纤维内镜。囊液分析：生化，肿瘤标志物，细胞学。,临床表现：上腹疼痛不适或腹部肿物，少数可有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎。IPMN可反复发作胰腺炎，病程长者可表现脂肪泻、糖尿病和体重下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。,胰腺囊性疾病的诊断,常见胰腺囊性肿瘤特征,选摘改编自Blumgarts Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, ed. pp.901-11.,肿瘤呈分叶状囊性肿块，内有薄层分隔，各叶大小不一,浆液性囊腺瘤,新鲜标本,固定标本,B超：囊性病变，囊内分隔有微血管增强CT：肿块呈囊性低密度影,浆液性囊腺瘤,腹部B超,增强CT,囊壁不规则、内充满粘稠的黏蛋白样物质，有时可见囊内分隔和附壁结节,黏液性囊腺瘤,新鲜标本,固定标本,B超：囊性肿块，壁厚、囊内有分隔（箭头）及低回声沉积物（D）增强CT：厚壁囊性肿块（星号），内见层状钙化（箭头）,黏液性囊腺瘤,腹部B超,增强CT,MD-IPMN：主胰管弥漫性扩张（MRCP）；BD-IPMN：侧支胰管囊状扩张，与主胰管相通（MRCP）,导管内乳头状粘液性肿瘤,主胰管型IPMN的MRCP,分支胰管型IPMN的MRCP,MD-IPMN，主胰管扩张，导管内可见肿块（EUS），主胰管内可见肿块（CT）,导管内乳头状粘液性肿瘤,主胰管型EUS,主胰管型增强CT,增强CT有利于和胰腺脓肿、胰腺囊性肿瘤的鉴别,胰腺假性囊肿,增强CT,胰腺囊性疾病的治疗,4,胰腺囊性疾病的治疗,直径6cm,胰腺囊性肿瘤,胰腺囊性疾病,浆液性囊腺瘤,胰腺假性囊肿,导管内乳头状黏液性肿瘤,黏液性囊性肿瘤,手术治疗,直径3cm；2.有壁结节；3.主胰管扩张10mm；4.细胞学发现高度异型细胞；5.出现症状；6.肿瘤生长2mm/年；7.CA19-9过高,内镜治疗,具有以下指征c外科手术,指征c：1.假性囊肿分隔，具有多个小腔；2.多发性胰腺假性囊肿；3.假性囊肿内存在明显坏死组织（死骨样坏死）；4.假性囊肿合并肝外胆管狭窄；5.胰腺假性囊肿位于胰尾者；6.胰腺囊性肿瘤不能排除者，即胰腺真性囊肿；7.血管造影提示囊肿内胰酶腐蚀大血管可能；,胰腺假性囊肿的手术治疗,1.胃前壁切口,2. 胃内探查,3.经胃后壁切开囊,5.缝合胃前壁,4.锁边缝合吻合口,胰腺囊肿胃吻合术：位于胃上方、胃后方和与胃壁相贴近的囊肿，宜采取此种术式。,1.胃前壁切口,胰腺假性囊肿的手术治疗,探查胆总管，切开十二指肠后壁与囊肿壁；锁边缝合吻合口，引流胆总管,胰腺囊肿空肠Y形吻合术,胰腺囊肿空肠侧侧吻合术,胰腺囊肿十二指肠吻合术：位于胰头部或囊壁与十二指肠肠壁相贴近的囊肿，宜采取此种术式。胰腺囊肿空肠吻合术：位于网膜腔的大而膨胀性，以及位于胰头部但又不与十二指肠壁接近的囊肿，宜采取此种术式。,消化内科王晓艳教授团队手术中确认支架位置良好,EUS下经胃胰腺假性囊肿支架置入引流,胰腺假性囊肿的内镜下治疗,术后两天复查腹部立位平片：支架位置良好；术后一周复查：支架完全打开，引流通畅。,胰腺假性囊肿,术后两天,术后一周,胰腺囊性疾病的治疗（手术方式）,标准胰十二指肠切除术,胰头部肿块：可行胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、Beger手术或钩突肿物局部切除术。必要时清扫胰周淋巴结。,保留幽门的胰十二指肠切除术,Beger手术,H.G. Beger,W. Kausch,A.O. Whipple,胰腺囊性疾病的治疗（手术方式）,胰体尾部肿瘤：可行远端胰腺切除术。胰体中段肿瘤：推荐行胰腺中段部分切除术。胰腺边缘性肿瘤：可行单纯肿瘤剜除术。胰腺多灶性肿瘤：多病灶性IPMN或MCN 常见，可行全胰切除术。,胰腺囊性疾病的治疗（术后随访）,SCN患者，无需随访。MCN患者，非侵袭性MCN患者可不必长期随访。病理提示侵袭性MCN随访遵照胰腺导管腺癌随访要求。非浸润性IPMN患者，每年两次病史及体查、CT或MRI(MRCP)随访。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。浸润性IPMN患者，遵照胰腺导管腺癌随访要求。,胰腺囊性疾病的MDT和ERAS,5,开展胰腺疾病的MDT,MDTstands forMultiDisciplinary Treatment多学科协作诊治（multidisciplinary treatment, MDT）已成为国际医学领域的重要医学模式，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展。,开展胰腺疾病多学科协作诊治(MDT)病例讨论,开展胰腺疾病多学科协作诊治(MDT)病例讨论,开展胰腺疾病的ERAS,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery定义：术后快速康复指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养 抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,ERAS在胰腺疾病围术期的应用,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前,术中,术后,开展胰腺疾病的ERAS,1.术前：胆道引流250umol/l术中：不放置T管、胰管外引流术后：术后1-2天拔除胃管，术后2天左右开始进流质,胰腺囊性疾病的手术汇报,6,胰腺囊性疾病的手术病例,患者，男，61岁，因“反复上腹部疼痛2月余”就诊，当地医院B超提示胰头肿块，于2015年4月8日转入我院。 体查：腹部稍隆起，剑突下压痛明显，无明显反跳痛，未扪及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。 检验：白细胞13.29*109/L，中性粒细胞比值89.6%，ALT61U/L，AST53U/L，肿瘤标志物正常。 初步诊断：腹痛查因： 胰腺炎?胰腺肿瘤？胆囊炎？,主胰管扩张，胰管内隐约见一直经约1.1cm强化结节。,增强CT,增强CT,胰腺囊性疾病的手术病例,主胰管扩张明显，最宽处约0.95cm,MRI,MRCP,胰腺囊性疾病的手术病例,胰头部胰管不宽，胰颈胰管增宽，约6mm，内清晰，