型糖尿病的胰岛素强化治疗

2型糖尿病的胰岛素强化治疗,目录,强化治疗的定义,强化治疗就是根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素，在较短的时间内把血糖控制在正常范围，这样可以在短时间内降低血糖，改善高糖毒性，该治疗方案需要维持一段时间或需长期该方案治疗。,强化治疗的方案,方案增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗,何时需要转换方案？,没有达到血糖目标 经常性的低血糖事件 病人对目前的治疗方案不满意（比如，体重增加） 患者正在进行一项新的锻炼方案 患者正在控制饮食,胰岛素强化治疗,胰岛素是强化血糖控制最有效的武器胰岛素强化治疗更能模拟生理性胰岛素分泌强化的治疗及强化的监测，有利于血糖控制，可减少糖尿病并发症的发生危险,胰岛素强化治疗的适用人群,1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能达到目的初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标,适时开始胰岛素起始及强化治疗,何时开始胰岛素强化治疗?,起始胰岛素治疗的基础上经过充分的剂量调整如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖需进一步优化治疗方案,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版，讨论稿）,胰岛素强化治疗的方式,2型糖尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗.餐时+基础胰岛素每日三次预混胰岛素类似物持续皮下胰岛素输注（Continuous subcutaneous insulin infusion ，CSII)更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小,强化治疗的持续时间,对刚确诊的2型糖尿病人可给予半月或者2至3月胰岛素治疗后改用口服药治疗. 其它病人则需要长期坚持胰岛素治疗.,胰岛素强化治疗的禁忌证,有严重低血糖危险增加的病人例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神迟缓者,对胰岛素强化治疗禁忌证的理解,胰岛素强化治疗的最常见不良反应是低血糖，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。,Hypoglycemia in diabetes. Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.,低血糖的危害,低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害1反复低血糖损害自主神经功能2纠正低血糖仅能部分恢复机体调节反应3低血糖可导致胰岛功能衰竭4低血糖导致心脏方面的可能后果5 ：QT间期延长、房颤、频繁的室性和房性异位心律、静息性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死,1.张静 等 中华中西医杂志 2005. 第 6 卷 第 9 期 2.Heller & Cryer Diabetes 1991; 40: 223-26. 3.Fanelli et al. Diabetes 1993; 42: 1683-89. 4.Mark Casteele et al. Prolonged and Biophysical Research Communica-tions，2003，312:937-944. 5.Vincent McAulay, Brian M. Frier 爱丁堡皇家医院,胰岛素强化治疗常见方案,方案1：4针/日胰岛素治疗,3针短效或速效+1针中效或长效 ，晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。,www.diabetesclinic.ca,方案2：3针胰岛素治疗,2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：NPH晚餐前量大时 12Am-3Am低血糖，量小时 FBG控制不好,www.diabetesclinic.ca,中效胰岛素睡前使用优于晚餐前使用的理论依据,低精蛋白重组人胰岛素作用时间起效时间: 2 -4 小时峰值时间: 6-10小时持续时间: 14-18 小时睡前使用优势能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.,方案3：3针胰岛素治疗,早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素,www.diabetesclinic.ca,方案4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）,www.diabetesclinic.ca,胰岛素泵简介,持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率 （Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,中国胰岛素泵指南.2009 版.,CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线,胰岛素泵治疗的适应证,短期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症,短期胰岛素泵治疗的适应证,T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,中国胰岛素泵指南.2009 版.,不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况,下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷伴有严重循环障碍的高血糖者,中国胰岛素泵指南.2009 版.,长期胰岛素泵治疗的适应证,T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者以下人群使用胰岛素泵获益更多：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者,中国胰岛素泵指南.2009 版.,目录,胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标,胰岛素治疗方案的优化和方案转换,优化基线HbA1c8% 的患者在原胰岛素治疗的方案上，通过血糖检测发现血糖控制的不足之处，并据此调整胰岛素的剂量来提高血糖的控制水平方案转换治疗开始后三个月查HbA1c，如不达标（HbA1仍7.0%按以下顺序进行方案转换每个方案的试用时间为三个月，如HbA1c达标则可停留在原方案,从既往胰岛素治疗方案转换为胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素治疗 基础 +某次餐前追加餐时胰岛素治疗 基础胰岛素 + 三餐前胰岛素治疗预混胰岛素治疗基础胰岛素 + 三餐前胰岛素治疗基础 +某次餐前追加的餐时胰岛素治疗 基础胰岛素 + 三餐前胰岛素治疗（或优化）,胰岛素强化治疗的一日量分配,一般从0.4/Kg/d起量中效或长效的量占全天总量的20%-30%3针短效或速效的量可以平均分配，或者早上晚上中午.,强调个体化,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,强调个体化,潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.,胰岛素强化治疗的血糖监测,胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）患者的方案：在治疗开始阶段应每天监测血糖次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血糖次,中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间,胰岛素强化治疗的剂量调整,餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 单位，直到血糖达标每日三次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5 天调整一次，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.,根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例,胰岛素强化治疗中胰岛素泵的使用,胰岛素泵输注部位,首选腹部其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等需避开腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周23cm 以内妊娠中晚期的患者慎选腹部,中国胰岛素泵指南.2009 版.,每日胰岛素剂量计算,未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%)这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验，1型患者初始剂量较小，2型患者的初始剂量可酌情增减。,中国胰岛素泵指南.2009 版.,每日基础输注量和餐前大剂量的分配,每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定，临床大多分为36 个时间段初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整,每天监测47次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,中国胰岛素泵指南.2009 版.,达到治疗目标后血糖监测及胰岛素剂量调整,每日自我监测血糖24次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。,中国胰岛素泵指南.2009 版.,新诊断2型糖尿病患者的早期胰岛素强化治疗,新诊断2型糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南2007版,2010版讨论稿,血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。中国2型糖尿病防治指南 2010版讨论稿,新诊断2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的优点,对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗，与口服降糖药治疗相比具有明显优势，可以恢复并维持胰岛细胞的功能患者达到长期血糖缓解,短期胰岛素强化治疗使细胞功能获得长期缓解,Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.,翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛细胞功能和糖尿病缓解率的影响。患者被随机分配到胰岛素治疗组（CSII或MDI）或口服降糖药组，开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后，治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。强化治疗后，体现细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。,短期胰岛素强化治疗使糖尿病患者获得长期缓解,Jianping Weng, Yanbing Li，etal. Lancet 2008; 371: 175360.,胰岛素治疗组有更多的患者达到目标血糖控制（CSII: 97.1%； MDI: 95.2% ；口服降糖药治疗组（83.5% ）血糖达标的时间更短（CSII组4.0天，MDI组5.6天，口服药组9.3天 。1年后的缓解率 (CSII： 51.1% ，MDI：44.9%)比口服降糖药组(26.7%; p=0.0012)要高。,胰岛素治疗组1年缓解率更高,翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008,强化治疗的持续时间,对刚确诊的2型糖尿病人可给予半月或者2至3月胰岛素治疗后改用口服药治疗应用胰岛素强化治疗34周，可诱导T2DM的“蜜月期”以后停用胰岛素，生活方式控制和少量口服降糖药，可以维持较长时间血糖良好控制 存在问题应用胰岛素34周后，要及时停用胰岛素，避免发生低血糖,短期胰岛素强化治疗后恢复口服药治疗的指征,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L餐后C肽0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除,小结,胰岛素强化治疗基本理念强化治疗的定义胰岛素强化治疗的应用胰岛素强化治疗的常见方案2型糖尿病中的胰岛素强化治疗,病例分享,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗改为口服药治疗,患者描述: 基本情况,30 岁，男性，公司职员，作息欠规律3年前查体餐后两小时血糖20mmol/L，伴有多饮多尿，OGTT试验确诊为2型糖尿病，4个月前空腹血糖1215mmol/L，餐后血糖1718mmol/L，为进一步治疗于2010-3-4入院既往治疗：MET 500mg tid + 亚莫利 2mg qd/bid既往病史及家族史：脂肪肝3年，否认糖尿病家族史。,辅助检查,体格检