风心二狭患者的麻醉。孙睿

,一例风心病二尖瓣狭窄患者的手术麻醉,溧阳市人民医院 麻醉科 孙睿,心 脏 瓣 膜 病,概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闲不全 风湿性心脏病（风心病）：是风湿炎症过程所致瓣膜损害。,病 因,炎 症,创 伤,粘液样变性,退行性改变,缺血性坏死,先天性畸形,病因,风湿性炎症,二 尖 瓣 疾 病,二 尖 瓣 狭 窄Mitral Stenosis MS,二尖瓣狭窄病因和病理,病因：最常见为风湿热、女性多见(2/3)常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：、瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合 、复合病变,二尖瓣狭窄病理,二尖瓣狭窄病理,二尖瓣狭窄病理,正常：4-6cm2 轻度：1.5cm2 中度: 11.5 cm2 重度: 1 cm2,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。,症状,体征,症状、体征,体征,二尖瓣狭窄临床症状,呼吸困难（最常见早期症状）：1) 劳力性呼吸困难 2）静息时呼吸困难 3）阵发性呼吸困难 4）端坐呼吸 5）急性肺水肿,二尖瓣狭窄临床症状,咯血：1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄临床体征,心脏外体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征,二尖瓣狭窄临床体征,二 尖 瓣 面 容,二尖瓣狭窄临床体征,视：心尖搏动正常或不明显 触：心尖部可触及舒张期震颤 叩：典型者呈梨形改变 听：心尖部亢进、开瓣音（瓣膜弹 性良好）、心尖部低调的隆隆样舒 张中晚期杂音,心脏体征,二尖瓣狭窄临床体征,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 肺动脉高压：P 亢进或伴分裂 肺动脉扩张：Graham-Steel 杂音 右心室扩大：心前区心尖搏动弥散 三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄的并发症,心房颤动；常见、相对早期发生急性肺水肿；重度MS的严重并发症血栓栓塞；晚期常见并发症 （部位？观察？护理？）右心衰竭；发生率20%感染性心内膜炎；较少见肺部感染；常见,二尖瓣狭窄的辅助检查,X线检查 左心房增大 肺动脉干扩张右心室扩大左前斜位增大的左房压迫食管下段后移肺淤血,胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,二尖瓣狭窄的辅助检查,心电图,二尖瓣型波,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,二狭辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,二尖瓣狭窄的诊断,诊断,心尖部舒张期隆隆样杂音,X线/心电图示左心房增大,超声心动图特征,二尖瓣狭窄麻醉管理原则,（1）防止心动过速，心动过速时舒张期短，更减少左室充盈，心排量进一步下降。（2）防止心动过缓，每分钟心排量需一定数量心率补偿每搏量的不足，如心动过缓失去代偿功能，血压将严重下降。（3）右侧压力增高和左侧低心排使心脏应变能力很小，药物作用或液体的输入，无论数量和速度都应格外谨慎。,尖瓣狭窄麻醉管理原则,（4）除非血压明显下降，一般不用正性肌力药物，因不但很少有帮助可能有害。（5）血压明显下降时，为保证足够主动脉舒张压供应冠状动脉血流，应用血管加压药。（6）房颤伴过快的室率，用洋地黄控制心率。,尖瓣狭窄麻醉管理原则,（7）保持足够血容量，但要注意输入量及速度，以防肺水肿。（8）患者对体位的改变十分敏感，应缓慢实施。（9）术后可能需一定时间呼吸机辅助。,本例患者病史资料,患者，女性，71岁，49KG，155CM，392990，因“突发上腹痛一天”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”入院，拟行“LC术”既往有直肠癌手术史，5年前被诊断为“风心病，二尖瓣狭窄”，一直口服地高辛，丹七片，武都力，入院后停药。BP 130/80mmHg ,P 68次/分 R 21次/分,体格检查,患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困难，口唇不发绀，步行可行2Km，心律绝对不齐，偶及早搏,实验室检查,血常规、生化、凝血功能、胸片均正常心电图示房颤心律，不完右心超示风心病，二狭二闭（轻），轻度肺动脉高压43mmHg,患者心功能II级，ASAIII级拟静吸复合喉罩全麻,手术经过,患者入室BP120/65mmHg，P82次/分入室后常规开放静脉后，在超声引导下行右桡动脉穿刺置管和右颈内静脉置管。在超声中明显发现患者颈内静脉扩张。补液警惕250ml，胶体250ml后准备诱导开始麻醉,麻醉诱导,力月西 1mg，依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，爱可松50mg后3#LMA喉罩插管成功吸入七氟醚1%；静脉丙泊酚150mg/h，顺式阿曲库铵8mg/h，瑞芬太尼0.2mg/h维持,麻醉诱导后查动脉血气分析示K3.6，BE-0.8，HGB9.6G/L，PH7.43，PO2 547，PCO2 35.予KCL 2g，硫酸镁2.5g术中维持血压在120/70mmHg，心率70次/分左右,拔管,手术结束拔管时患者血压升高不明显，心率由术中的70-80次/分提升到了120次/分左右，予倍他乐克、合贝爽（注射用盐酸地尔硫卓）控制心室率至60-