ACEI肾病篇谌贻璞

ACEI在中国肾内科应用28年历史回顾,卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞,我国肾脏内科应用ACEI简史,ACEI 在我国肾内科的应用简史：1982 国产巯甲丙脯酸应用于肾病高血压治疗1985 卡托普利(开博通)于中国上市, 应用于肾科1994 贝那普利(洛汀新)于中国上市, 应用于肾科1997 福辛普利(蒙诺)于中国上市, 应用于肾科ACEI在肾科应用适应证的演变：1995前治疗合并肾脏病的高血压1995后治疗合并肾脏病的高血压 治疗有或无高血压的肾脏病,ACEI治疗CKD高血压保护肾脏循证医学试验,ACEI疗效： ACEI试验 （1993, 卡托普利, 1型DN） AIPRI试验（1996, 贝那普利, 非糖尿病CKD） REIN试验 （1997-99, 雷米普利, 非糖尿病CKD）ACEI与CCB疗效比较： AASK试验（2001, 雷米普利, 高血压肾病） ESPIRAL试验（2001, 福辛普利, 非糖尿病CKD） J-MIND试验（2001, 依拉普利, 2型DN）,ACEI治疗CKD的几个问题,SCr265mol/L 能否应用ACEI? 用ACEI后SCr升高是否需要停药？ ACEI有否非血压依赖性肾脏保护作用？ 降压与护肾治疗ACEI用法是否一样？ ACEI与ARB合用有无益处？ 肾衰竭及透析病人如何调整ACEI剂量？,SCr265mol/L 能否应用ACEI?,1999年前后指南: JNC (1997) 应该慎用 WHO/ISH (1999) 未加注释 中国 (1999) 禁用,2003年前后指南: JNC I (2003) 袢利尿剂增量 ESC/ESH(2003)未加注释 WHO/ISH (2003) 未加注释 中国 (2004)未加注释,循证医学证据： AIPRI试验（1996） SCr354 mol/L ESPIRAL试验（2001) SCr442 mol/L ESBARI试验（2006）SCr 274442mol/L分成两组：贝那普利20mg/d 与安慰剂比较到达原发终点危险减少43% (P=0.005),SCr265mol/L 能否应用ACEI?, 可以应用，但是必须警惕高钾血症！,90年代中期前认识：发生过敏性间质性肾炎？及时停药,用ACEI后SCr升高是否需要停药？,90年代中期后认识：服药后2月内SCr上升50% 正常反应，继续用药 SCr上升50%肾供血不足，暂停药,本世纪后认识：服药后SCr上升30%或35% (JNC) 肾供血不足，暂停药,大量动物试验及临床观察认为:存在Casas JP. Lancet 2005, 366:2026-2033 19602005 研究降压治疗与CKD 进展的RCT 含ACEI或ARB治疗 共115个RCT 60027例病人 进行荟萃分析 结论:不存在2006年后不少权威文章批驳Casas JP结论 进行荟萃分析的研究论著质量存在问题到底非血压依赖肾保护作用占多大比例？ 临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗,ACEI有否非血压依赖肾保护作用？,AIPRI试验 收缩压 舒张压治疗组(mmHg) -3.55.0 -4.58.0安慰剂组(mmHg) +0.21.5 +1.03.7,ACEI治疗CKD高血压试验中问题,ESPIRAL试验 福辛普利组比硝苯地平控释片组收缩压低5.4 mmHg,J-MIND试验 第6、24月硝苯地平控释片组与依拉普利组比较收缩压及舒张压均显著性低（P0.01及0.05）,需注意降压程度区别,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913,荟萃分析：61个前瞻性研究共1 000 000病例,微小的血压差异能带来较大心血管获益收缩压降低2mmHg，心脑血管风险降低10%左右,血压变化与心脑血管事件间关系,大量动物试验及临床观察认为:存在Casas JP. Lancet 2005, 366:2026-2033 19602005 研究降压治疗与CKD 进展的RCT 含ACEI或ARB治疗 共115个RCT 60027例病人 进行荟萃分析 结论:不存在2006年后不少权威文章批驳Casas JP结论 进行荟萃分析的研究论著质量存在问题到底非血压依赖肾保护作用占多大比例？ 临床普遍用于非高血压肾病病人肾保护治疗,ACEI有否非血压依赖肾保护作用？,降血压治疗用药原则：多种药物（常34种）常规剂量（12片）联合应用，将血压降达目标值,降压与护肾治疗ACEI用法是否一样？,保护肾脏治疗用药原则：大量（多大？可否达到34片？）、长期（数年）、联用（与ARB联用）,ESH-ESC (2007),Eur Heart J, 2007; 28, 1462-1536.,降压与护肾治疗ACEI用法是否一样？,降压治疗的主要益处来自于降低血压本身,已证明某种降压药比其它降压药对某种靶器官保护更有利，则可首选它们进行治疗,要将血压降达目标值130/80mmHg,已证明ACEI/ARB比其它降压药对肾脏保护更强，故应首选它们对CKD进行治疗,常需34种降压药联合治疗首先配伍利尿药、CCB,降低血压治疗： 尚无循证医学证据支持二者联用，临床并不将它们作为首选配伍治疗药物,ACEI与ARB合用有无益处？,保护肾脏治疗： 已有循证医学证据显示二者联用护肾疗效优于单药治疗，临床常将它们配伍应用,肾衰竭时是否需减少药量/延长给药时间？ 取决于药物经肝胆、肾脏排泄的比例,肾衰竭及透析时如何调整ACEI剂量？,透析能否清除药物？是否需透析后补充给药？取决于药物蛋白结合率及表观分布容积,福辛普利肝肾双通道排泄情况,Hui KK et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67Singhvi SM et al. Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15,药 物 半衰期（h） CRI时剂量调节（从肾排泄率）（正常/尿毒症） GFR50 5010 60 q242h q24-48h q72h,贝那普利 22 100 50-75% 25-50% 20% /30,雷米普利 5-8 100 50-75% 25-50% 10-21% /15,福辛普利 12 100 100% 75-100% 9-16% /14-32,透析时ACEI类降压药的应用,卡托普利 25-30 0.7-3.0 ,贝那普利 95 0.15 ,雷米普利 55-75 1.2 ,福辛普利 95 0.15