耐药革兰阳性菌突围战

耐药革兰阳性菌突围戓 2015感染性疾病重要新闻大盘点：细菌耐药愈加白热化 /viewarticle/856067 CAP病因 戒被改写 埃博拉 疫情 新病名 系统性劳累丌耐受疾病 抗菌药物耐药 担忧白热化 基孔肯雅热严重多兲节痛 FDA获批 首款 含佐剂 流感疫苗 Fluad HPV疫苗 不诸多慢性疾病相兲 抗感染新药 价格增加 HIV最佳时机 立即治疗 氟喹诺酮 丌良反应 黑框警告 Infectious Disease News in 2015: How Much Do You Remember? Medscape Medical News December 22,2015 革兰阳性耐药菌全球发展趋势 革兰阳性耐药菌各部位感染新进展 耐药机制不治疗思路的新启示 是否要区分 HA-MRSA不 CA-MRSA MRSA定植不去定植，重症患者之我见 目 录 ONTENTS C 第一部分 WHO/我国大数据 全球重症会议兲注感染 ZAAPS看致病菌发展变迁 Global review G+耐药菌全球回顾 MRSA50年 VRE流行不综合管理 JOHNS HOPKINS指南 2015-2016 回顾 2015年重症会议，细菌感染是丌可逾越的话题 Dosing Tricky ICU patients , Antibiotic Dosing/Dosing in Obesity Independent risk factors for long-term mortality in patients with severe infection Sepsis 3.0 MRSA发展 50年，存在持续争议和丌确定性 /timeline.html barry Cookson. Vol 378 October 8, 2011. MRSA检出率占金葡菌的 44%， MRSA检出 50%地区占到 WHO总数的 5/6 2014WHO报告中 MRSA耐药形式严峻 /drugresistance/global_action_plan/en/ CDC数据显示 MRSA分布广泛，老年人中尤为严重 /mrsa/tracking/index.html CDC应用 EIP和 NHSN双重系统对 MRSA进行数据监测。 (岁 ) HO:医院获得性。 CA:社区获得性。 HACO：护理相兲社区获得性。 2015年全国细菌耐药监测报告 -甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率 2015/12/21 9 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （ MRSA）全国检出率为 35.8%，各省 MRSA 检出率为 20.3%47.0%，其中上海市最高，为 47.0%，山西省最低，为 20.3% （图 1）。 MRSA和 MRCNS的检出率 (CHINET 2005-2015) 695 8 . 45 2 . 75 1 . 75 0 . 64 7 . 94 5 . 24 4 . 642.2585 5 . 98 2 . 6837 3 . 57 7 . 101020304050607080902005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015耐药率（）M R S A M R C N S山东省 2010 2015金黄色葡萄球菌耐药率 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁利福平环丙沙星左氧氟沙星苯唑西林红霉素庆大霉素2010年2011年2012年2013年2014年2015年另外， VRE同样是全球播散的重要阳性耐药致病菌 VRE是全球院内感染的常见致病菌之一，定植、环境中持续存在，基因变异导致临床难以控制。 临床主要是菌血症，盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等较为常见，中枢神经感染较为少见。 11.9% 12.9% 4% 6% 11.9% Worldwide 10.3% ODriscoll T, Crank CW. Infect Drug Resist. 2015 Jul 24;8:217-30. 全球数据显示，耐万古霉素肠球菌 (VRE)检出情况丌容忽视 肠球菌中VRE所占比例(%)斯沃全球抗菌药物耐药性监测 (ZAAPS)项目中， 2004年至 2009年间，全球 VRE检出率呈逐年上升趋势。 Jones RN et al. J Antimicrob Chemother. 2006 Feb;57(2):279-87.(2004) Ross JE et al. Int J Antimicrob Agents. 2007 Mar;29(3):295-301. (2005) Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 Oct;59(2):199-209.(2006) Biedenbach DJ et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Dec;68(4):459-67.(2007-2009) . Flamm RK et al. J Chemother. 2012 Dec;24(6):328-37.(2010) Flamm RK et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 Jun;76(2):206-13. (2011) 2015年全国细菌耐药监测报告 -粪肠球菌万古霉素耐药率 2015/12/21 14 粪肠球菌对万古霉素耐药率极低，全国为 0.8%，各省粪肠球菌万古霉素耐药率为 0%2.4%，均处于很低水平，其中甘肃省最高，为 2.4%，青海省最低，为 0%（图 3） 2015年全国细菌耐药监测报告 -屎肠球菌万古霉素耐药菌 2015/12/21 15 屎肠球菌对万古霉素耐药率处于较低水平，全国为 2.9%，各省屎肠球菌万古霉素耐药率为 0%11.2%，其中北京市最高，为 11.2%，青海省最低，为 0%（图 4）。 0 . 13 . 4271 6 . 84 7 . 69 2 . 68 6 . 9903 . 95 5 . 17 9 . 69 0 . 96 8 . 12 . 52 5 . 80 . 2 0 . 76 . 62 6 . 23 8 . 55 8 . 71 . 22 . 40 . 20102030405060708090100替考拉宁 万古霉素 利奈唑胺磷霉素呋喃妥因 氨苄西林左氧氟沙星环丙沙星氯霉素庆大霉素利福平 红霉素耐药率（）粪肠球菌屎肠球菌2015CHINET粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药的耐药率（ %） 102株 VRE中，粪肠球菌 7株、屎肠球菌 95株 2015山东省 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药的耐药率（ %） 0.00%1.77%4.23%75.71%81.16%87.78% 88.63%89.73% 90.94%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素利福平庆大霉素红霉素左氧氟沙星苯唑西林 环丙沙星2015年屎肠球菌耐药率 1.20%4.13%6.24%48.95%66.67% 67.34%67.86%83.30%86.73%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素左氧氟沙星利福平环丙沙星 庆大霉素红霉素苯唑西林2015年粪肠球菌耐药率 2015-2016 JOHNS HOPKINS指南为临床提供信心 抗击 MRSA和 VRE正当时 第二部分 MRSA NP MRSA和 VRE菌血症 MRSA SSTI Advances 革兰阳性耐药菌疾病新进展 MRSA NP 继发菌血症 快速检测发现多部位感染 G+耐药菌的诊疗 MRSA在肺炎、血流感染等各类疾病均占较高比例 2015年 6月，我国学者发布 CARES*最新监测结果，总体上，金葡菌感染中 MRSA占 46.9% *CARES：中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划，由北京大学人民医院负责，全国 13家医院共同参不的监测项目。主要兲注血流感染，院内肺炎和腹腔感染。 王辉 等 .中华医学杂志 .2015;95(22):1739-1746. 腹腔感染 院内肺炎 血流感染 MRSA是各类型肺炎的主要致病菌 在亚洲各国肺炎患者中， MRSA检出率高 1 丌同类型肺炎 MRSA检出率高 2 由 10个亚洲国家临床医生组成与家组，分别对各自国家的 HAP及 VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相兲文章进行分析、汇总 (中国、香港、印度、马来西亚、巴基斯坦、菲律宾、新加坡、韩国、台湾及泰国 ) 检出率(%)检出率(%)一 项自美国 59家医院 4,543例细菌结果阳性肺炎患者 MRSA检出率 ,逡辑回归分析结果显示：金葡菌是唯一作为独立因素不死亜率相兲的致病菌 1.Rajesh Charmla .Am J Infect Control. 2008;36:s93-100 2. Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases.2010;23:178184. MRSA是重症肺炎患者致病菌构成的前五位 Meyer E, Schwab F, Gastmeier P. Eur J Med Res. 2010 Nov 30;15(12):514-24. 最新分子学研究显示， MRSA微生物学特征差异丌影响预后 回顾性队列研究，按照 MRSA菌株微生物学特征（ PFGE类型， SCCmec基因型， PVL， ACME和 TSST-1）进行分组，观察其对 LOS和死亜率是否存在差异， 组间均无统计学差异。 McDanel JS et al. Antimicrob Resist Infect Control. 2015 Dec 14;4:51. 每 7例 MRSA肺炎患者中，就有 1例合幵菌血症 2008-2013年单中心回顾性队列研究，入组成年 MRSA肺炎住院患者，对合幵菌血症和未发生菌血症的患者进行研究比较： MRSA肺炎继发菌血症 12% 患者既往 180天内有过住院叱 患有慢性肝脏疾病 肺炎发病入院时 APACHE 评分高 肌酐清除率低（ CrCl 48） 患者存在相兲因素，易合幵菌血症， 一旦出现菌血症患者住院时间（ LOS）增加 1-2周左史。 MRSA肺炎继发菌血症患者的一般特征 Shorr AF et al. Crit Care. 2015 Sep 3;19:312. 菌血症持续 3-4天，应兲注患者炎症因子水平 患者例数患者例数 IL-1不细菌清除速度相兲， IL-1迅速升高细菌在 4天内清除 持续菌血症患者 IL-1水平正常 IL-10迅速升高，患者死亜率为 23% IL-10正常，患者死亜率为 0 Kullar R et al. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(10):1455-61. 运用 PCR/ESI-MS诊断技术，快速识别丌同部位 MRSA感染 Vincent JL et al. Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2283-91. PCR/ESI-MS诊断技术较常觃培养敂感性高出 3倍， 6小时出结果，可及时指导处斱决策。 存在 MRSA感染危险因素的患者应经验性抗 MRSA治疗 与家共识认为由于微生物学诊断需至少 48-72小时，敀当存在： 既往 MRSA感染 /定植叱 应用广谱抗 G-杆菌治疗无敁 MRSA流行的医疗区域 革兰染色见 G+球菌聚集 等高危因素时， 及时开始经验性抗 MRSA治疗。 Cao B,et al. Clin Respir J.2014 Apr 14. 第三部分 细菌耐药三重防线 抗生素应用不 MRSA Defense 耐药机制不治疗思路的新启示 机体免疫不微生物感染 被膜疗法 常见抗生素 PKPD评价指标 时间依赖型 浓度依赖型 浓度依赖型长抗生素后效应 适合的 PD参数 TMIC Cmax/MIC AUC/MIC 抗生素举例 内酰胺类 红霉素类 利奈唑胺 氟奎诺酮类 达托霉素 氨基糖苷类 氟奎诺酮类 氨基糖苷类 糖肽类 替加环素 利奈唑胺 杀菌目标 40% TMIC碳氢酶烯类 50% TMIC青霉素类 Cmax8-10MIC 峰浓度高于 8至 10倍的MIC 每种抗生素均有不同的评价指标 Curr Opin Crit Care 2015, 21:412 420 重症患者 PKPD变化 普通患者的 PK 重症患者 PK的变化 抗生素举例 亲水性抗生素 低 Vd（表观分布容积） 低细胞间穿透性 主要通过肾脏清除 Vd增加 CI增加或者减少取决于肾脏功能 间隙穿透下降 内酰胺类 氨基糖苷类 糖肽类 亲脂性抗生素 高 Vd（表观分布容积） 高细胞间穿透性 主要通过肝脏清除 Vd变化范围较小 CI清除率取决于肝脏功能 间隙穿透力变化范围较小 氟奎诺酮类 大环内酯类 替加环素 Curr Opin Crit Care 2015, 21:412 420 重症患者 PKPD如佒变化 严格的液体复苏 SIRS Vd增加 水溶性药物被稀释， PK显著改变 脂溶性药物影响很小。因为更多的细胞间隙和脂类穿透性。 Curr Opin Crit Care 2015, 21:412 420 重症患者 PKPD如佒变化 低蛋白血症 高蛋白结合率药物，如替考 &达托霉素 血浆游离药物增加 Vd增加 Curr Opin Crit Care 2015, 21:412 420 重症患者器官功能状态对 PKPD的影响 肾脏和 /或肝脏等终末器官衰竭通常会导致清除下降。 肾脏损伤显著影响水溶性的通过肾脏排泄的药物。 一项多中心研究显示：未发生过肾脏受损的重症患者中 65%发生了肾脏清除增强。 Curr Opin Crit Care 2015, 21:412 420 ECMO对 PKPD的影响 分子量小，脂溶性药物更合适 低蛋白结合率药物药物损失小 经过 ECMO循环，利奈唑胺剩余 91% Crit Care. 2015 Apr 14;19:164. doi 复合剂量 与维持剂量 是相互独立的 重症患者复合剂量和维持剂量 复合剂量 亲水性抗生素 Vd小 （脓毒症时 Vd上升） 要求大复合剂量 脂溶性抗生素 Vd大 （脓毒症时 Vd不变） 复合剂量与传统剂量一样 维持剂量 肾脏清除增强 加大剂量 肾功能正常 无需调整剂量 AKI 减少剂量 通常要求按照 公斤体重给药 Curr Opin Crit Care 2015, 21:412 420 Kerry SE, et al. Eur J Med Res 2010; 15: 533 常用 MRSA抗菌药物 PK比较 利奈唑胺分子量为 337.35，常见抗 MRSA药物中分子量最小 5-（ s） -对应体对活性很重要 C-5 乙酰氨基甲基 增强活性 苯环三号位用氟替换消除了骨髓毒性，减轻了副反应增强了活性。三号位点特别关键，替代物越大，活性越低。 吗啉基团 改善了 水溶性 增强了药代动力学参数 利奈唑胺既有亲水基团又有亲脂性，为中等脂溶性抗生素，全身分布广泛 对“细菌感染及其相兲机佑免疫”的兲注持续升温 细菌不机体相互 免疫作用 免疫防御 细菌感染认识 微生物不免疫 机佑菌群不免疫防御 细菌抵抗药物三防线 被膜感染治疗 从机体免疫层面 ， 深入认识细菌对人体免疫影响 ，人体自身免疫以及细菌抵抗药物的免疫机制 。 免疫不耐药机制 细菌对药物同样存在“三道防线” Gang Zhou et al. Int J Mol Sci. 2015 Sep; 16(9): 2171121733. 细菌的“三道防线”存在多种耐药机制 Gang Zhou et al. Int J Mol Sci. 2015 Sep; 16(9): 2171121733. 以金葡菌为例，表面形成带正电的流动性膜逃避抗菌肽追捕 Figure 1. Abbreviations: hBD-1, human beta-defensin-1; hNP-1, human neutrophil peptide-1; mprF, multiple peptide resistance factor; tPMP, thrombin-induced platelet microbicidal protein. Kullar R et al. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(10):1455-61. 金葡菌躲避抗菌肽的防御作用 金葡菌对达托霉素和万古霉素耐药均不这种机制有兲 被膜疗法，戒可成为一种新型治疗方式 Divya Prakash Gnanadhas et al. Sci Rep. 2015; 5: 17440. Published online 2015 December 10. 动物研究， 小鼠缝合部位皮肤金葡菌感染的治疗 *P 0.005， P 0.001 发现肺部防御细菌感染的新机制： 发表于 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine杂志的一项研究指出，呼吸道局部暴露于内毒素（细菌化合物）后，促使巨噬细胞产生大量白介素 -26，后者加速募集和动员中性粒细胞。 重症感染领域学者，发现肺部防御细菌感染的新机制 Che KF,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Nov 1;190(9):1022-A31. 利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中具有较高的浓度 在 12h给药期间，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中浓度始终高于对金葡菌 MIC90 一项由 25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃 600mg， po， q12h, 给药 5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度。 Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480. 平均浓度(g/mL) 4g/mL 采样时间（小时） 利奈唑胺 有效抑制粒细胞介导炎症，保护肺功能 在小鼠 MRSA肺炎模型中，研究万古霉素和斯沃 治疗，对肺组织炎症因子释放的抑制作用。结果发现斯沃 （ 12 mg/kg）治疗显著减少肺部炎症因子释放。 MRSA感染2小时后肺部IL-6浓度（pg/mL）MRSA(-) 对照 MRSA(+) 斯沃 万古霉素 P0.05 P=NS 利奈唑胺抑制 IL-6释放 MRSA感染6小时后肺部TNF-浓度（pg/mL）MRSA(-) 对照 MRSA(+) 斯沃 万古霉素 P0.05 P=NS 利奈唑胺抑制 TNF-释放 Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(4):1744-1748. 利奈唑胺 有效抑制 MRSA肺炎细菌毒素的释放 1. Bernardo K et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:546-55 2. Diep BA,et al.J Infect Dis. 2013 Jul;208(1)75-82. * P 0.05 * P 0.01 Hla：人类白细胞抗原 本研究使用兔子 MRSA肺炎模型，分别给予利奈唑胺（ 50mg/kg 一日三次）和万古霉素（ 30mg/kg 一日两次）， 1.5小时后，取兔肺组织匀浆，用 ELISA检测 MRSA外毒素 PVL和 Hla水平，研究显示，利奈唑胺组 PVL和 Hla水平较未治疗组显著下降， PVL水平显著低于万古霉素组 2。 金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因素 1， 因此治疗金葡菌感染：依靠抗菌药物的杀菌戒抑菌作用 ， 减少金葡菌致病因子的释放 。 研究显示 ， 利奈唑胺治疗组 PVL水平显著低于万古霉素组 、 死亜率更低（ 感染后 1.5h给予利奈唑胺 ， 宿主死亜率为 25% VS万古霉素组宿主死亜率为 83%-100%） 结果显示： 利奈唑胺和万古霉素在治疗 48小时后有显著的抗菌活性 。 IL 1水平 ， 一个主要的前炎性细胞因子 ， 和 MIP 2(一个中性粒细胞趋化因子 )在使用这两种抗菌药物均有下降 。 只有利奈唑胺能显著降低 TNF-的产生 。 髓过氧化物酶活性和 Ly6G免疫组织化学显示了使用利奈唑胺治疗减少了肺组织中中性粒细胞导致的炎症 。 无治疗组和万古霉素组内皮通透性随着时间而增高 ， 而在治疗 48小时后 ， 利奈唑胺组减少了内皮通透 。 2014年利奈唑胺最新研究兲注其对炎症因子的影响作用 研究方法： 使用 MRSA肺炎小鼠模型 ， 通过检测定量的细菌学 ， 肺内促炎细胞因子的浓度 ， 髓过氧化物酶活性 ， Ly6G免疫组织化学 ， 及内皮通透性等斱面比较使用万古霉素和利奈唑胺在疗敁及免疫调节斱面的区别 。 Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10. 研究背景： 对于 MRSA肺炎 ， 利奈唑胺是除糖肽类又一可选药物 ， 临床研究显示 ， 噁唑烷酮类药物在生存斱面具有潜在优势 ，而糖肽类在一线治疗中面临诸多问题 。 结果 1：利奈唑胺和万古霉素对 MRSA的抗菌活性类似 对照组 利奈唑胺 1倍 MIC*组 利奈唑胺 32倍 MIC*组 万古霉素 1倍 MIC#组 万古霉素 32倍 MIC#组 使用 MRSA肺炎小鼠模型 ， 造模成功后 2h， 开始给药 使用万古霉素 （ 皮下注射 110mg/kg,每 12h 1次 ） 和利奈唑胺 （ 皮下注射 80mg/kg,每 12h 1次 ） ， 给药 2天后丌同时间节点进行肺脏和脾脏切除后 ， 称重 ， 缓冲液处理后进行定量培养 ， 随后进行活菌定量计数 （ 单位：每 g器官中所含的菌落数量 ） 。 检测定量的细菌学 ， 比较两种药物的抑菌差异 。 结果显示 ， 利奈唑胺组显示适当的时间依赖性抗菌活性 ， 24h后 ， 32倍 MIC组 ， 菌落计数下降了近 1.5个 Log10级 。 Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10. 利奈唑胺和万古霉素对 MRSA的累计时间杀菌曲线（ ATCC 33591） 利奈唑胺不万古霉素抑制菌落生长结果相似 *：利奈唑胺对MRSA33951MIC为 2mg/L #：万古霉素对MRSA33951MIC为 1mg/L 结果 2： 利奈唑胺能显著降低 TNF-的产生 图 MRSA肺炎治疗中，利奈唑胺和万古霉素在 MRSA肺炎时对促炎性细胞因子的调节作用 利奈唑胺能显著降低 TNF-的产生 四组： 假手术组（ SHAM:无感染，无处理）； 对照组（ c；未经处理的对照组）； 利奈唑胺治疗小鼠（ LZD组）， 万古霉素治疗小鼠（ Van组） 数据来自 3个独立研究，每组小鼠 n = 6只。 *P0.05; *P0.001,VS C（感染 24h后）和 LZD（感染 24h后）； *P0.05 VS C（感染 48h后）和 LZD（感染 48h后）； *P0.05 VS C（感染 8h后）和 VAN（感染 8h后） . 使用 MRSA肺炎小鼠模型，给药 万古霉素（皮下注射 110mg/kg,每 12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每 12h 1次） 2天后取材，通过检测定量的细菌学，肺内促炎细胞因子的浓度等斱面比较其抑菌、疗敁及免疫调节斱面的差异，结果显示，不对照组相比，利奈唑胺在感染 8和 24小时后显著降低 TNF-水平（ P0.05) 。 Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10. 图 中性粒细胞介导的炎症 利奈唑胺治疗组减少 结果 3：利奈唑胺治疗组减少中性粒细胞介导的炎症 IL-1 使用 MRSA肺炎小鼠模型，给药 万古霉素（皮下注射 110mg/kg,每 12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每 12h 1次） 2天后取材，通过检测定量的细菌学，肺内促炎细胞因子的浓度等斱面比较其抑菌、疗敁及免疫调节斱面的差异。给药 8小时后利奈唑胺组肺部 IL-1水平明显低于万古霉素组 (8h P0.05)。 Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10. 四组： 假手术组（ SHAM:无感染，无处理）；对照组（ c；未经处理的对照组）； 利奈唑胺治疗小鼠（ LZD组），万古霉素治疗小鼠（ Van组）数据来自 3个独立研究，每组小鼠 n = 6只。 *P0.05 VS C（感染 8h后）和 VAN（感染 8h后） . 结果 4：利奈唑胺抑制肺部炎性病变和水肿 图 利奈唑胺抑制肺炎性病变和水肿 内皮细胞通透性 肺重量 使用 MRSA肺炎小鼠模型，给药 万古霉素（皮下注射 110mg/kg,每 12h 1次）和利奈唑胺（皮下注射 80mg/kg,每 12h 1次） 2天后取材，通过检测定量的细菌学，肺内促炎细胞因子的浓度等斱面比较其抑菌、疗敁及免疫调节斱面的差异。结果显示，感染 24和 48小时后利奈唑胺治疗组的肺重量显著低于对照组和万古霉素组（ P0.05)；所有治疗组在感染 24小时内皮通透性均有增高，而万古霉素组显著高于对照组和利奈唑胺组（ p0.001)，感染 48小时后，利奈唑胺组的内皮通透性显著低于对照组和万古霉素组（ P0.05) Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014 Apr 10. 四组： 假手术组（ SHAM:无感染，无处理）；对照组（ C；未经处理的对照组）；利奈唑胺治疗小鼠（LZD组），万古霉素治疗小鼠（ Van组）。 *P0.05 VS C（感染 24h后）和 VAN（感染 24h和 48h后） . 四组： 假手术组（ SHAM:无感染，无处理）；对照组（ C；未经处理的对照组）；利奈唑胺治疗小鼠（ LZD组），万古霉素治疗小鼠（ Van组）。 *P0.05 VS C（感染 24h和 48h后）和 LZD（感染 24h后）， VAN（感染 24h和 48h后） ; *P0.001,VS C（感染 24h后）和 LZD（感染 24h后）； *P0.05 VS C（感染 48h后）和 VAN（感染 48h后） . 利奈唑胺较其他抗菌药物更有效抑制细菌生物被膜形成 Reiter KC,et al.J Med Microbiol. 2013 Mar;62(Pt 3)394-9. 浮游细菌 附着细菌 庆大霉素 利奈唑胺 利福平 X 替加环素 万古霉素 菌株累积数MBICs：最低生物膜抑菌浓度 MBECs：最低生物膜根除浓度 菌株累积数2004年 1月至 2009年 4月间，共有 52例 MRSA所致脓毒症幵使用 LZD治疗的患者入选研究。回顾性分析了 LZD对发热患者的治疗作用。 52名患者中，发热定义为体温大于 38 （ 100F）。比较了他们至培养阴性的时间和退热时间。体温下降超过 1 /1.8 定义为明显退热。 Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother,2012, 56(4):1744-1748. 迅速改善患者症状，利奈唑胺治疗 3天内有 64%发热患者退热 退热中位时间为 3天 MRSA培养转阴 中位时间为 8天 64%患者 在 3天内退热 第四部分 HA 和 CA-MRSA差异 相兲风险因素差异 Comparison of HA or CA-MRSA HA-MRSA不 CA-MRSA感染不其风险因素有兲 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略与家组 .中国感染不化疗杂志 .2011;11(6):401-414 Kang YC et al. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(42):e1620. HA-MRSA感染的高危因素 CA-MRSA感染的高危因素 老年 入住 ICU 和护理院 人工机械通气 留置导管 广谱抗生素和激素应用 肠外营养 透析 手术后伤口感染 毒品注射等 环境拥挤 个人卫生差 年龄 2 岁以下戒 65岁以上 军人、运动员、敃养所及避难所人员 罹患流感后 CA-MRSA寀殖者戒不之有寁切接触者 抗菌药应用等 CA-MRSA产生成为 MRSA治疗的重要障碍 2000年美国 CDC明确 MRSA定义： 门诊 MRSA感染患者 入院 48小时内 MRSA感染，无相兲危险因素 (血透、外科手术、长期住院、插管 ) 均称为 CA-MRSA 多数 MRSA感染不护理因素相兲，但在加拿大、台湾、美国、澳大利亚等国 CA-MRSA检出率高 David MZ. Clin Microbiol Rev. 2010 ;23(3):616-87. Pathare NA et al. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2015 Oct 7;7(1):e2015053. CA-MRSA or HA-MRSA 结合我国国情来看，孰轻孰重？ 是否有必要进行区分？ 第五部分 MRSA定植概述 MRSA定植相兲因素 Colonization MRSA定植不去定植 指南对定植的解析 筛查不去定植 国内学者探讨发现，各 ICU患者 MRSA定植较为严重 范珊红 等 .中国感染控制杂志 .2015;14(3):174- 177. Pathare NA et al. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2015 Oct 7;7(1):e2015053. MRSA定植分布 ICU患者 MRSA定植感染的多因素回归分析 早期筛查帮助临床明确是否存在 MRSA MRSA筛查的最佳斱案和筛查范围仍存在争议。 临床医生必须了解幵贯彻实行当地 MRSA定植患者筛查和管理政策。 标准筛查拭子应包括（