《血气分析病例》PPT课件.ppt

临床技能训练 血气分析 病例实战 陈作雷 青岛大学医学院附属医院麻醉科 二个规律 三个推论 规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 规律2 原发失衡的变化 代偿变化推论1 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡推论3 原发失衡的变化决定PH偏向 病例一 22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊 血气结果如下 pH7 19 PaO2102mmHgPaCO215mmHg HCO3 6mmol L CL 94mmol L Na 128mmol LK 5 9mmol LBG324mg dl 问题 血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 呼吸障碍是原发的吗 对代谢性酸中毒的代偿是否适当 如果病人存在代谢性酸中毒 是高氯型代酸还是高AG代酸 是否存在另外一种酸碱紊乱 代碱 什么是 AG 此病人AG增加的原因是什么 第一步内在一致性 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 此例病人 H 24 15 6 60数据内在一致 数据可靠 第二步酸血症 碱血症 是否存在酸血症或碱血症 pH7 45碱血症 记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒 通常这就是原发异常 需要核对PaCO2 HCO3 和AG 此例病人 pH 7 19 7 35酸血症 第三步原发因素 呼吸 代谢 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 此病例pH7 19PaCO215mmHg代酸 第四步代偿是否适当 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 此例 PaCO2 1 5 6 8 2 17 2 测定数值15在此范围内 15 19 代偿适当 第五步计算阴离子间隙 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的阴离子间隙约为12mEq L 对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mEq L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mEq L 例如 血浆白蛋白2 0gm dL患者约为7mEq L 如果阴离子间隙增加 在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因 DKA 乳酸酸中毒 肾功能衰竭 解释 怀疑中毒等 OSM间隙 测定OSM 2x Na 血糖 18 BUN 2 8 正常应当 10 AG 128 94 6 28 14 此例为高AG代酸 第六步计算 AG 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系 AG HCO3 计算患者潜在HCO3 非常重要 潜在 HCO3 AG 实测 HCO3 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 潜在 HCO3 26mmol L 代谢性碱中毒 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时HCO3 等量的下降 2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在 AG 28 12 16潜在 HCO3 16 6 22排除可能被掩盖的代谢性碱中毒 病例一病因分析 此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒 病例二 32岁男性患者 长期酗酒 因恶心 呕吐伴腹痛三天就诊 自述4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛 体检无明显阳性体征发现 血气结果如下 pH7 25 PaO2110mmHgPaCO210mmHg HCO3 4mmol L CL 82mmol L Na 132mmol LK 3 9mmol LBG68mg dlBUN14血酒精浓度 106尿液分析 蛋白 酮体 结晶 问题 血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 呼吸障碍是原发的吗 对代谢性酸中毒的代偿是否适当 如果病人存在代谢性酸中毒 是高氯型代酸还是高AG代酸 是否存在另外一种酸碱紊乱 代碱 什么是 AG 此病人AG增加的原因是什么 怎样诊断乙二醇中毒 代谢性碱中毒的原因 第一步内在一致性 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 此例病人 H 24 10 4 60数据内在一致 数据可靠 第二步酸血症 碱血症 是否存在酸血症或碱血症 pH7 45碱血症 记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒 通常这就是原发异常 需要核对PaCO2 HCO3 和AG 此例病人 pH 7 25 7 35酸血症 第三步原发因素 呼吸 代谢 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 此病例pH7 25PaCO210mmHg代酸 第四步代偿是否适当 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 此例 PaCO2 1 5 4 8 2 14 2 测定数值10 原发呼碱 第五步计算阴离子间隙 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的阴离子间隙约为12mEq L 对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mEq L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mEq L 例如 血浆白蛋白2 0gm dL患者约为7mEq L 如果阴离子间隙增加 在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因 DKA 乳酸酸中毒 肾功能衰竭 解释 怀疑中毒等 OSM间隙 测定OSM 2x Na 血糖 18 BUN 2 8 正常应当 10 AG 132 82 4 46 14 此例为高AG代酸 第六步计算 AG 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系 AG HCO3 计算患者潜在HCO3 非常重要 潜在 HCO3 AG 实测 HCO3 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 潜在 HCO3 26mmol L 代谢性碱中毒 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时HCO3 等量的下降 2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 AG 46 12 34潜在 HCO3 34 4 38提示患者存在潜在代谢性碱中毒 病例二病因分析 此例病人最可能的原因为乙二醇摄入 尿液结晶 造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱 再加上呼碱 诊断三重酸碱失衡 病例三 47岁女性患者 长期酗酒 因 恶心 呕吐和发热 就诊 CXR示RLL渗出 血气结果如下 pH7 15 PaO245mmHgPaCO249mmHg HCO3 18mmol L CL 96mmol L Na 140mmol LK 2 9mmol LBG96mg dl尿液分析 酮体 CXR LUL RML及RLL渗出 问题 血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 呼吸障碍是原发的吗 对代谢性酸中毒的代偿是否适当 如果病人存在代谢性酸中毒 是高氯型代酸还是高AG代酸 高AG代酸的原因 怎样解释病人的临床表现 第一步内在一致性 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 此例病人 H 24 49 18 65数据内在一致 数据可靠 第二步酸血症 碱血症 是否存在酸血症或碱血症 pH7 45碱血症 记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒 通常这就是原发异常 需要核对PaCO2 HCO3 和AG 此例病人 pH 7 15 7 35酸血症 第三步原发因素 呼吸 代谢 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 此病例pH7 15PaCO249mmHg呼酸 第四步代偿是否适当 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 此例 若为单纯呼酸的话 HCO3 应该升高 而本例实测为18 说明为亦存在代酸 那么此病人应为二重酸中毒 第五步计算阴离子间隙 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的阴离子间隙约为12mEq L 对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mEq L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mEq L 例如 血浆白蛋白2 0gm dL患者约为7mEq L 如果阴离子间隙增加 在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因 DKA 乳酸酸中毒 肾功能衰竭 解释 怀疑中毒等 OSM间隙 测定OSM 2x Na 血糖 18 BUN 2 8 正常应当 10 AG 140 96 18 26 14 此例为高AG代酸 第六步计算 AG 如果阴离子间隙升高 评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系 AG HCO3 计算患者潜在HCO3 非常重要 潜在 HCO3 AG 实测 HCO3 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 潜在 HCO3 26mmol L 代谢性碱中毒 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时HCO3 等量的下降 2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 AG 26 12 14潜在 HCO3 14 18 32提示患者存在潜在代谢性碱中毒 病例三病因分析 此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱 肺部感染引起呼酸 诊断三重酸碱失衡 病例四 62岁男性患者 因SOB收入ICU 其住所发现速尿 依那普利 KCl和阿司匹林的药瓶 CXR示肺水肿 血气结果如下 pH7 42 PaO2106mmHgPaCO216mmHg HCO3 10mmol L CL 108mmol L Na 140mmol LK 2 8mmol LBG96mg dl 问题 血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 呼吸障碍是原发的吗 对代谢性酸中毒的代偿是否适当 如果病人存在代谢性酸中毒 是高氯型代酸还是高AG代酸 是否存在代谢性碱中毒 如何计算 AG 此病人的代谢紊乱的原因 第一步内在一致性 根据Henderseon Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 如果pH和 H 数值不一致 该血气结果可能是错误的 此例病人 H 24 16 10 38数据内在一致 数据可靠 第二步酸血症 碱血症 是否存在酸血症或碱血症 pH7 45碱血症 记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒 通常这就是原发异常 需要核对PaCO2 HCO3 和AG 此例病人 pH 7 42正常 第三步原发因素 呼吸 代谢 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 此病例pH7 42PaCO216mmHg呼碱 第四步代偿是否适当 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 此例 因为PH正常范围 除了呼碱 一定伴有代酸 第五步计算阴离子间隙 计算阴离子间隙 如果存在代谢性酸中毒 AG Na Cl HCO3 12 2正常的阴离子间隙约为12mEq L 对于低白蛋白血症患者 阴离子间隙正常值低于12mEq L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm dL 阴离子间隙 正常值 下降约2 5mEq L 例如 血浆白蛋白2 0gm dL患者约为7mEq L 如果阴离子间隙增加 在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因 DKA 乳酸酸中毒 肾功能衰竭 解释 怀疑中毒等 OSM间隙 测定OSM 2x Na 血糖 18 BUN 2 8 正常应当 10 AG 140 108 10 22 14 此例为