朱艳萍CRRT讲义

CRRT-护理,朱艳萍东南大学附属中大医院ICU,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU3. 临床应用4.CRRT护理,CRRT,CRRT =ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT 连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT,CRRT的功能,CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害,适应症,一般认为针对肾脏或其功能治疗非肾脏疾病未来发展趋势-预防性使用CRRT在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等在欧洲-已被广泛认同制定-规程,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU3. 临床应用4.CRRT护理,CRRT与ICU,在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，治疗重症病人急性肾衰竭在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年中国1983年 肾科90年代CRRT 开始在ICU应用,SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT 常用治疗方式,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options -SCUF,Continuous Veno-Venous Hemodialysis,Therapy Options -CVVHD,透析液,Hemofiltration血液滤过,作用原理-对流,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options- CVVH,No dialysate,降低 HCT, 减少血液凝固的危险Higher UF超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度,前稀释,后稀释,置换液速度缓慢 需要使用抗凝剂超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度,ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,Therapy Options -CVVHDF,16,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,比 较,共同点：C =continuous,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理,Characteristic GamCath catheter (double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,Catheter Insertion (right/left),long-term access patient comfort,easy to insert good blood flow conditions kinking infections,Femoral (acute-access),Subclavian,Jugular,easy to insert stenosiskinking,CHOOSE THERAPY 选择治疗方式,请直接按压所需的治疗模式键,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,CRRT,配套连接病人,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理管理护理管理常见并发症常见报警及处理,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,护士需要明确的事项,稀释法配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,预充液置换液透析液抗凝剂,设置流速时应注意的问题,血流速起始100120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速前稀释 不限制后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30%避免血液过于浓缩交换率：透析量与血流速的关系抗凝剂配制走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量,设置平衡,上小时总平衡-100ml滤出液1950ml置换液1500ml血泵转速150ml/minFluid Removed 450ml其他输液100ml冲洗250ml本小时平衡要求：-150ml如何设置？,方法 调整 观察滤出液2000ml置换液1450ml其他输液50mlFluid Removed500ml冲洗200ml,全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量,中途调整平衡,2.原设置平衡：-200ml/h15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml如何改变设置？,方法后45分钟超滤 速度400ml/h200+(350-200)/45*60=400滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60输液减少200ml/h冲洗液减少200ml/h（置换液减少200ml/h）,速 度总 量,常用的抗凝方法,无抗凝剂全身抗凝局部抗凝,前稀释、盐水冲洗肝素低分子肝素枸橼酸钠,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理管理护理管理常见并发症常见报警及处理,常见并发症及护理,低血压出血倾向内环境紊乱感染低温,关注细节，及时发现,低血压,原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：消化道：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，大便：OB 阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用,内环境紊乱,表现血糖：升高电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱处理：修改配方及CRRT方案,感染,导管相关预防置管操作：无菌面（屏障）、熟练导管留管期间护理全身感染,低温,血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热,内容提要,1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理管理护理管理常见并发症常见报警及处理,常见故障来源,来源导管机器,连接固定方向流量不够导管部分梗阻血容量,常见报警,压力报警ACCESS PRESSURE动脉压RETURN PRESSURE静脉压其他报警TMP PAIR IN BLOOD血液中有气泡MICRO AIR IN BLOOD血液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY置换液袋已空,动脉压 -350mmHg,原因动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵,动脉压力呈极端负压状态,静脉压350mmHg,静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵,TMP,TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量,TMP报警处理,判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位 （ TMP 0）真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上,TMP报警处理,增加血流速减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P,P（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHg,P过高处理,0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气等降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,滤器阻塞,滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 过度： +450mmHg（滤膜最