2012妊娠滋养细胞疾病

1,妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD 哈医大三院 妇放病房 张云艳,2,科室简介,妇科放疗病房始建于1975年，原名镭房。目前是国内拥有住院床位及收治病人最多的妇科肿瘤放疗病房。,3,现代化、智能化、人性化的妇放病房,4,诊治范围,单纯放疗：中晚期的宫颈癌，有手术禁忌症的早期宫颈 癌和内膜癌，不适于手术的阴道癌和外阴癌。术后放疗：术后有高危因素、易复发的宫颈癌、子宫 内膜癌、阴道癌、外阴癌和子宫肉瘤。 复发转移：宫颈癌、宫内膜癌、阴道癌、外阴癌和卵巢癌。,5,宫颈癌放射治疗方法,体外照射+腔内后装放疗 期的5年生存率达80%90%， 期为60%80%， 期为50%65%， 期10%20%。,6,科室特色：腔内后装治疗,所谓后装技术，是指先把不带放射源的施源器置于治疗部位，然后再把放射源送入施源器内进行治疗。,7,microSelectronTM 高剂量率近距离治疗机,8,施源器,9,10,11,12,13,分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病,14,两个概念,妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD） 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。 包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor, GTN） GTD中除葡萄胎以外的全部病变。 包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。,15,胎盘构成： 羊膜叶状绒毛膜：绒毛：细胞滋养细胞 合体滋养细胞底蜕膜滋养细胞特性: 增生活跃、侵袭和破坏母体组织及血管。,16,第一节 葡萄胎Hydatidiform Mole,学 习 要 点 葡萄胎的定义 葡萄胎的基本病理变化 葡萄胎的诊断要点 葡萄胎的处理原则及随访,葡萄胎,18,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,19,20,21, 具有区域分布特点： 年龄特点：20岁与40妇女妊娠时易患 葡萄胎，5倍于青年妇女。 恶变率：10%20%。 低危病人增加，病死率由32.6%降低2.6%。,Epidemiology,22,本病多发生在生活水平低的居民，因此有人提出这是由于营养不良所致，缺乏动物脂肪、缺乏维生素A及前体胡萝卜素有关。,pathogeny,营养不良学说,23,国外曾有人在葡萄胎及绒毛膜癌的标本中分离出两种病毒，因此认为与病毒有关。但也有人用多种病毒接种于小鼠滋养叶组织中进行培养，未见有恶性改变。,pathogeny,病毒学说,24,40岁以上的妇女如果怀孕，发生滋养细胞疾病的机会远比40岁以下者为高。因此使人想到该病的发生可能和卵巢功能衰退有关.,pathogeny,卵巢功能失调学说,25,细胞遗传学发现，完全性葡萄胎通常是二倍体核型，90为46，XX， 10为46，XY，所有染色体为父源性。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性，但其胞浆中线粒体DNA是母源性的。,pathogeny,细胞遗传异常学说,26,父源性基因成分对控制滋养细胞增生十分必要，母源性基因成分对调节胚胎生长与发育很重要。完全性葡萄胎与部分性葡萄胎表现为过多的父源性染色体，而促使滋养细胞过度增生致葡萄胎发生。,pathogeny,细胞遗传异常学说,27,28,29,30,其他发病相关因素,完全性葡萄胎地域差异 （种族因素） 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎不规则月经，前次活胎妊娠为男性，口服避孕药大于4年,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,31,病理完全性葡萄胎,大体观水泡大小不一，其间有纤维素相连，常混有血块和蜕膜碎片。宫腔充满水泡，无胎儿及其附属物,32,完全性葡萄胎镜下特点 1.绒毛体积增大、轮廓规则2.滋养细胞增生 3.绒毛间质水肿 4.种植部位滋养细胞呈弥漫 和显著的异型性,33,The grape-like villi of a hydatidiform mole are seen here. With molar pregnancy, the uterus is large for dates, but no fetus is present. HCG levels are markedly elevated. Patients with a hydatidiform mole are often large for dates and have hyperemesis gravidarum more frequently. Patients may present with bleeding, and may pass some of the grape-like villi.,34,病理部分性葡萄胎,.,大体观部分绒毛变为水泡常合并胚胎或胎儿,35,.,.,部分性葡萄胎镜下特点 1.绒毛大小不等，常呈扇形轮廓不规则、滋养层基质内陷2.滋养细胞增生较轻 3.部分间质水肿4.间质内可见胎源性血管、有核红细胞5.可见胚胎或胎儿,36,This is a partial mole that occurs when two sperms fertilize a single ovum. The result is triploidy (69 XXY). Only some of the villi are grape- like, and a fetus can be present, but rarely survives past 15 weeks.,37,Here is another partial mole in a case of triploidy. Note the scattered grape-like masses with intervening normal-appearing placental tissue.,38,.,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,39,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,第一节 葡萄胎,40,临床表现完全性葡萄胎,停经后阴道出血最常见子宫异常增大、变软腹痛妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进现象,41,.,.,42,临床表现部分性葡萄胎,常没有完全性葡萄胎的典型症状，且程度较轻子宫与停经月份相符，或小于妊娠月份常无黄素化囊肿常在流产时发现常需刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊,43,自然转归,HCG下降,首次阴性平均9周,最长不超过14周子宫局部侵蚀 完全-15% 部分-2-4%远处转移 4% 0转为正常 81% 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性.,44,恶变的高危因素,完全性葡萄胎高危因素HCG100000U/L子宫明显大于停经月份卵巢黄素囊肿直径6cm年龄40岁重复葡萄胎部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素,45,诊断,病史及临床表现阴道排出物中见到水泡状组织 确诊的依据辅助检查 超声检查 B超是重要的辅助检查方法 完全性葡萄胎 子宫大于停经月份 无妊娠囊或胎心博动 “落雪状”/ “蜂窝状”影像 一侧或双侧囊肿，多房 部分性葡萄胎 可见胎儿和妊娠囊 胎盘部位有局灶性的囊性结构 妊娠囊横径增加,46,47,48,49,50,51,诊断,.,HCG测定 尿酶联免疫吸附试验和血清放免法 多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份 血-HCG100 KU/L ，常高达15002000 KU/L 血-HCG80 KU/L 少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下流式细胞仪测定 完全性葡萄胎核型二倍体 部分性葡萄胎核型三倍体P57检测其他检查 胸片、血常规、出凝血时间、血型、肝肾功能,52,鉴别诊断,流产双胎妊娠,53,处理,1 清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张开始吸宫后静脉点滴 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫,54,55,葡萄胎的处理,.,2 子宫切除术 不做常规处理 适用于年龄较大、无生育要求的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除3 黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。,56,葡萄胎的处理,4 预防性化疗针对高危病例 年龄 40岁者 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L） 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者 子宫明显大于相应妊娠月份 黄素化囊肿直径6cm 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 无条件随访者,57,随访,58,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,59,随访复查内容,HCG注意月经是否规律， 有无阴道流血和转移症状妇科检查B超胸片,60,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,学 习 要 点 IM、CC的定义 IM、CC的病理变化 IM、CC的转移途径 IM、CC的诊断 IM、CC的处理原则,侵葡及绒癌,Essentials,62,Definition,Invasion mole:葡萄胎组织侵入子宫肌层或子宫外转移，引起组织破坏,Choriocarcinoma：滋养细胞侵入子宫肌层或子宫外转移，引起组织和血管破坏,63,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎:半年以内为侵蚀性葡萄胎， 一年以上为绒癌。30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,64,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎(Invasive mole ), 是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至 子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名 全部继发于葡萄胎 一般发生在葡萄胎排空6个月内 具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,绒毛膜癌为一种高度恶性的肿瘤继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕绒癌 50% 22.5% 25% 2.5% 1年,66,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的 形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞 增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅 见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,67,绒癌病理特征,大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞 不形成绒毛或水泡状结构， 成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,68,临床表现（无转移）,不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛：子宫穿破浆膜层，或黄素化囊肿扭转破裂时。假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,69,临床表现（转移性）,原发灶症状转移灶症状 :局部出血。肺转移 常见阴道转移 前壁常见。肝转移脑转移 主要致死原因：瘤栓期，脑瘤期，脑疝期。其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,70,肺转移,Clinical findings,71,肺转移,Clinical findings,72,阴道转移,Clinical findings,73,子宫转移,Clinical findings,74,75,76,77,绒癌宫颈转移,78,子宫肌壁绒癌,79,临床诊断,症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,80,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,81,临床诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,82,临床诊断,胸部X线摄片：肺转移CT ：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,83,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,84,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO, 2000年),第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,85,改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,86,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,87,治 疗,（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,88,推荐常用单药化疗药物及其用法,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,89,联合化疗方案及用法,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,90,联合化疗方案及用法（续）,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,91,化疗疗效评估,每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,92,化疗毒副反应防治,毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,93,化疗停药指征（低危GTN）,HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,94,化疗停药指征（高危GTN）,首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,95,手术治疗,主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,96,手术治疗,全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,97,手术治疗,病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,98,治 疗,放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,99,随访,严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,100,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT,101,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,102,病理,大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG 和 HPL 阳性,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,103,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征： 子宫均匀性或不规则增大,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,104,临床表现,仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,105,辅助检查,血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,106,组织学诊断,确诊依据大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,107,临床分期,可采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF距先前妊娠时间2年有子宫外转移病灶,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,108,处 理,手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,109,随 访,同其他滋养细胞肿瘤随访,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,110,患者，24岁 入院日期：2011-7-5主诉：早产后阴道持续不规则流血两个月现病史：患者于2011年4月17日在当地医院早产一女婴，产后患者阴道持续不规则流血至今，量少，未未重视。一个月前患者自觉背部疼痛，就诊于哈尔滨市第七医院，未明显发现异常，自行口服止疼药物后症状可稍缓解。十天前患者自觉双下肢无力，随后无法站立，胸部以下瘫痪，无痛觉、无