尾状叶切除的方法和策略

尾状叶切除的方法和策略,刘颖斌 顾 钧 董 平 陆建华 郝 元 全志伟,上海交通大学医学院附属新华医院普通外科,全世界每年新发肝癌 万例、死亡 万例 的新发病例及死亡病例在中国,原发性肝癌,Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90,74,69,50%,CT/MRI 三维成像 诊断、分期、临床决策的首选检查 术中B超 小肝癌 判断肿瘤与血管、胆管关系 准确肝段切除 切缘判断,重要影像学检查,Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665,Child-Pugh score 简单易重复，欠敏感Indocyanine green clearance test 20% （安全底线）Model for End-Stage Liver Disease score 9 实施肝切除 安全Evidence of portal hypertensionPercutaneous biopsy of the nontumorous liver,肝功能评估,Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665,2011 NCCN指南沿用Child-Pugh评分,肝脏储备功能与肝切除术式选择,手术切除是最重要方法,12860例肝癌手术切除患者回顾性分析 1-y OS 80% 3-y OS 70% 5-y OS 50% 围手术期死亡率不断下降5% 手术技术的提高 肝脏解剖学认识的加深 影像学技术的发展 围手术期处理的进步,术中出血,术中失血量或围手术期输血量 是HCC切除后复发独立危险因素术中出血原因 主要血管损伤或撕裂大出血 肝脏断面出血 肝周创面/脏器出血 肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血,Sugita S, et al. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 339-345Shiba H, et al. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1636-1642,术中出血的控制,第一肝门肝门阻断方法 完全入肝血流阻断 Pringle法 部分选择性第一肝门阻断 半肝血流阻断法 区域控制血流阻断全肝血流阻断,肝下下腔静脉的控制,肝上下腔静脉的控制,半肝血流阻断与肝门部解剖,非接触分离技术（一）,经肝前入路法（逆行肝切除） 前入路组 传统组 中位生存时间（月）68.1 22.6,游离、挤压肝脏时血循环中可检查到肝癌细胞，经肝前入路法可减少这种可能性的发生,Liu et al. Ann Surg 2006,肝尾状叶巨大肿瘤（术前）,经肝前入路（术中）,术后CT,Claude Couinaud,肝后 下腔静脉前壁中央的乏血管区 Space of Couinaud对肝提拉技术和腹腔镜肝切除术 有重要意义的解剖学基础,非接触分离技术（二）,绕肝提拉技术liver hanging maneuver,我们的应用及改进双隧道绕肝提拉技术,绕肝带提拉法,肝后隧道的建立钳尖穿过隧道,肝蒂分叉上方隧道的建立,绕肝带自左右肝蒂分叉上方通过,解剖性肝切除争议,相对局部肝切除，解剖性肝切除(AR)改善五年生存率,日本72744例大样本回顾性分析,AR仅改善无瘤生存时间而非总生存时间,以肿瘤直径分层,肿瘤直径2-5cm是AR主要生存获益者,Eguchi S, et al. Surgery. 2008;143:469475.,关于解剖性肝段切除,卫星子灶是肝癌近期复发的重要危险因素；肝脏潜在的致癌因素是肝癌远期复发的关键,Kobayashi A, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:515521Roayaie S, et al. Gastroenterology. 2009;137:850855.,AR NAR2年内复发 29.8% 46.3% 2年后复发 AR NAR,右半肝切除,标本,右半肝切除,肝中裂及分界标志,左半肝切除,第段切除,右后叶（、段）切除,右叶间裂及分界标志,前入路单独尾状叶切除ISOLATED COMPLETE RESECTION OF CAUDATELOBETHROUGH MIDPLANE,血管侵犯,门静脉或肝静脉受侵是肝癌预后差的重要因素 不治疗 中位生存仅2.7月 肿瘤切除联合癌栓清除是延长生存的唯一机会,Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665,肝静脉,门静脉,下腔静脉,肝癌淋巴转移,淋巴转移与否直接影响肝癌预后无肝硬化及肝内胆管细胞肝癌需行 区域淋巴清扫,无肝硬化HCC,肝内胆管细胞肝癌,Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656665,新华医院外科,我们做的好的肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月16例）肝癌的射频治疗肝移植术（20例/）胆道外科（ERCP800余例/年，胆道肿瘤150余例/年）年胰腺癌手术（扩大切除、联合脏器60余例/年）胃癌手术（开腹手术/微创/4