体循术后护士

体外循环下心脏手术的管理,ICU 陈晓丽 2014.09.04,主要内容,体外循环概述 体外循环基本概念 体外循环基本原理 体外循环基本方法 体外循环的设备装置 体外循环对机体的影响 体外循环术后常见并发症 体外循环下心脏手术的护理,一体外循环概述,（一）体外循环基本概念,体外循环的概念,将人体内的静脉血，经导管引出或抽吸到体外，经过氧合后使静脉血转变为动脉血，然后再经导管将其输入到人的动脉系统内，完成血液循环。这种人的血液不经过心和肺而在体外进行气体交换和循环的方法，称为体外循环。,（二）体外循环的基本原理,人工心脏,（三）体外循环基本方法,常温，不停跳常温，停跳浅低温，停跳低温，停跳深低温，低流量，停循环深低温，停循环，脑灌注上、下分别灌注,（四）体外循环的设备装置,血泵是体外循环的动力部分。主要作用：代替心室的搏出功能和术中失血的回吸；用于心脏停搏液的灌注。氧合器将进入的静脉血中的二氧化碳排除，使氧分压升高而成为动脉血的一种人工装置。可在心肺循环阻断后替代人体肺的功能。体外循环的插管 动脉插管常规采用升主动脉插管。 静脉插管常规采用经右房耳和右心房壁分别插入上、下腔静脉管。,体外循环的设备装置,体外循环的管道 最基本的包括动脉灌注管、静脉引流管、泵管、排气管、给氧管、连接管等。 管道应以安全、简单为原则。血液回收系统 吸引术中失血重回循环系统，避免循环血量迅速大量减少而使心肺转流难以长时间维持。是体外循环中必不可少的辅助装置之一。血液过滤系统 过滤掉血液中的微小栓子，防止微栓塞,体外循环的设备装置,热交换系统 -用于血流降温。 变温器直接与血液接触而执行变温功能 变温水箱为变温器提供冷、热水源,体外循环的设备装置,体外循环的设备装置,监测系统 心电图 动脉血压 脉搏血氧饱和度 血流动力学指标：中心静脉压、左房压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排血量、外周血管阻力、肺循环阻力等 体温 尿量 血气及电解质 激活全血凝固时间（ACT70-120S） INR（1.5-2.2）,（五）体外循环对机体的影响,体外循环对机体的影响,体外循环为非生理状态，对机体构成了一个异常强大的刺激，激发机体释放大量炎性介质。 血液恒流 血液稀释 体外氧合 低 温 心脏停止跳动 手术本身的创伤,1,体外循环可导致心脏出现不同程度的水肿，严重者可导致心肌收缩力减低，舒张功能减退。 产生的炎性介质可直接损伤心脏 心脏缺血再灌注损伤 手术对心脏结构和功能的改变,体外循环对机体的影响,2,体外循环过程中，机体由搏动性血流改变成为近乎恒流状态，对一些敏感器官会有一定影响。心脏手术后心脏结构和血流动力学的瞬间改变与心血管系统的缓慢适应过程的矛盾；先心病术后体循环和肺循环血液流量重新分布。,体外循环对机体的影响,3,二体外循环术后常见并发症,心律失常低心排出量综合征急性呼吸功能衰竭出血急性肾功能衰竭神经系统功能障碍感染,体外循环后心律失常,炎性介质可直接损伤心肌心脏缺血再灌注损伤手术对心脏结构和功能的改变水电解质平衡紊乱,并发症1,各种心律失常很多见,体外循环后急性呼吸功能衰竭,低氧血症（PO260mmHg）或伴高碳酸血症（PCO250mmHg）呼吸困难紫 绀循环系统症状精神神经症状消化和泌尿系统症状,并发症2,体外循环后低心排综合征,成人心排血指数下降至3L/(minm2) 以下时，出现重要脏器灌注不足、周围血管收缩、血压下降、尿量减少等现象，称为低心排综合征。,并发症3,体外循环后出血,体外循环后合并出血并不少见，但如果处理及时、得当，往往对病人损害不大。,并发症4,体外循环后急性肾功能衰竭,水电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症，常伴有少尿、无尿和尿比重降低。血清尿素氮和肌酐浓度升高。,并发症5,体外循环后脑部并发症,临床表现依病灶的部位、性质和病变程度不同而不同。主要有：意识的改变； 感觉及运动功能异常； 病理反射阳性。,并发症6,出血气栓血栓,体外循环的意义和面临的挑战,为心脏外科手术提供了一个相对无血和静止的手术视野近年来，体外循环在理论、实践、材料等方面都发生了巨大的变化微创手术，特别是非体外循环搭桥手术的开展，使体外循环在本世纪将面临更严峻的考验，但非体外循环心脏手术只是心脏手术中的一小部分如何减少体外循环的并发症，减轻异物表面所致的炎性反应，是研究的热点。,三体外循环下心脏手术的护理,护理宗旨,监测、发现术后各种并发症并及时处理，保证各器官、系统的正常生理功能根据不同病种、不同年龄病人的病理生理心理特点，提供具有针对性的个体化护理保持病人术后的心理健康帮助病人掌握预防保健知识，做到主动寻求健康并维持健康,协助病人完成各种检查项目(在病房完成）术前宣教(自理模式训练和访视)术前常规准备工作,（一）术前准备,术前常规准备,1.床的准备2.吸痰盘：NS500ml,吸痰管数根3.心电监护:（1）心电导线1根（2）压力导线2根（3）氧饱和度导线1根（4）体温导线1根（5）袖带1根4.呼吸机准备：呼吸机做好检测，处于备用状态。,术前常规准备,5.其他用物准备：胃管、胃肠减压器、绑口带、约束带、电极片、吸氧瓶、吸氧管、面罩、简易呼吸器、加压面罩、吸痰器、注射泵、输液分装袋、石蜡油、记录单、注射器。6.药物准备：肝素、地塞米松、鱼精蛋白、氯化钾、速尿、极化液、止血药（维生素K1、葡萄糖酸钙、止血敏、邦亭）,（二）呼吸机参数设定,1、氧浓度：首先调节80%，5分钟后查血气根据结果调节到40%-50%.2.模式：VCV-SIMV3.呼吸频率：成人12-16次/分、儿童16-20次/分、婴幼儿20-30次/分.潮气量:6-8ml/kgPeep:成人0-5cmh2O、儿童0-3cmh2OPSV10cmh2O,（三） 接病人程序,1 连接呼吸机，接脉搏血氧饱和度监测仪，及时观察波形及数据。2 接换能器迅速调整出CVP及IBP波形并校零，观察波形是否一致，接无创血压与有创血压进行比较 -目的：排除误差；寻找原因；判断有创是否准确3 连接心电监护仪，观察心率、心律，约束,（三）接病人程序,4 接液体和各种泵药，注意各种泵的参数、液体量。5 用药采血气，止血药加入极化液，一般换瓣病人不提倡用VK1。6 理清各种管道保持通畅：A、V管道；尿管；引流管；起搏器（有起搏器的严格交接班）。,（三）接病人程序,7 听两肺呼吸音，观察呼吸机潮气量与预设的是否一致，观察病人胸廓运动是否正常，测量气管插管深度（个人建议最好是测量外露长度）并妥善固定（绑气管插管带子）8 安胃管、接胃肠减压器9 与手术室护士交接病情：瞳孔情况、皮肤是否破溃，末梢循环状况、温度、湿度、有无潮凉及花斑。10 麻醉医生交班内容：11 手术医生交班内容：12 记录,1.首先输止血药，加极化液10-20ml，速度较快。2.鱼精蛋白中和机血，输鱼精蛋白与止血药应间隔半小时，加30-40ml极化液。鱼精蛋白应分次给药，如600ml机血补60mg鱼精蛋白，应开始给20mg，中间给20mg，机血要输完时再给20mg3.补钾：心脏手术病人一般要求钾维持在4.5mmol/L左右，儿童在4.0mmol/L左右，低于此标准就应补钾 补钾：成人【（4.5-测得值）740.3体重】100 儿童【（4-测得值）740.3体重】100补钾原则：见尿补钾。,4.补钠:钠维持在140mmol/L.补钠：【（140-测得值） 0.6（男)0.5(女）体重】175.速尿和西地兰：据情况使用，成人10-20mg，儿童3-5mg ，Q12H，西地兰0.2mg，Q8H或Q12H6.精氨酸:(测得值-24）0.2体重】487.补钙：成人10ml，儿童5ml。,8.极化液（1）配法：成人10%GS500ml+10%氯化钾15ml+25%硫酸镁10ml+维生素C2g+胰岛素12u3岁以上儿童：10GS250ml+10%氯化钾7ml+25%硫酸镁5ml+维生素C1g+10%氯化钠10ml+胰岛素4u3岁以下儿童：10GS250ml+10%氯化钾7ml+25%硫酸镁5ml+维生素C1g+10%氯化钠10ml+50%GS20ml,(2)用法：成人（40kg以上）男性80ml/h，女性60ml/h。10kg以上，如35kg（10 100+10 50+10 25+5 5) 4810kg以下，kg 2极化液输完以后继续配制来输。9.输血、血浆：成人40-60滴/分，婴幼儿一般是15-20ml/h（据血压调节).中间可不用生理盐水冲管。 输血、血浆之前都要用地塞米松5mg。,10.吗啡、安定用法：kg 0.2 11.血管活性药物按标准配法配制，婴幼儿一般翻倍配制，可减少晶体的入量。 12地塞米松和钙：若病人BP正常一般地米10MG，钙一般静滴，若BP低可静脉缓推。,麻醉医生交班内容：,1 手术步骤和病人简短病 2 心脏危险因素：高血压、糖尿病、肾功能障碍等 3 过敏情况 4 技术问题：插管困难、穿刺困难 5 麻醉药应用情况：丙泊酚、芬太尼、肌肉松弛剂 6 体外循环前的情况：血压、心律、出血,麻醉医生交班内容：,7 心肺体外循环情况：时间、停循环、心脏停跳困难8 撤离体外循环情况：常试次数、起搏、药物、IABP、血流动力学指标（血压、心输出量、肺动脉舒张压）9 食道超声（TEE）检查：CPB前后左室（LV）功能、瓣膜疾病10 代谢情况：血钾、血糖浓度、尿量、Hb、肺泡动脉氧分压差11 出血情况：药物治疗（鱼精蛋白、立止血）；12血液制品,外科医生交班内容：,1 CABG:内在循环（旁路和远端血管的质量） 1）旁路的数量、位置和质量 2）目前LV功能 3）有无动脉移植 4）消酸甘油、钙通道阻制剂、抗血小板药物的应用2 瓣膜：修补或置换、生物还是机械瓣、抗凝计划3 先天性心脏病:血流方向？什么线路？血流动力学目标？ 4 血压指标：如出血或主动脉脆弱，血压可能低；如有颅脑或肾疾病，则血压可能高,手术首次记录,手术结束回ICU，全麻未醒，经X插管接呼吸机辅助呼吸X次/分，术中情况：X侧肱动脉测压管、X侧颈静脉输液管道通畅；气管插管深度Xcm固定可靠，松紧适宜；X侧胸腔闭式引流管通畅，心脏自动复跳，体外循环总转流116min，呼吸机设定：f、vt、peep、Fio2。皮肤无压伤。,（四）术后监护呼吸系统,1 注意保持气管导管的位置，作好标记和记录。躁动适当镇静。2 术后立即摄床边胸片，掌握气管导管位置及术后胸部情况，神志清醒的病人吸痰时要充分解释。3 监测血乳酸、动脉血气，乳酸第一次血气时查，以后Q4H，总共查4次，血气早晚各一次。（21：:00和06:00),第一天下手术加查一次。4 测SP02，合理调整呼吸机参数。维持SP02在90%以上，肺A高压患者PC02维持在偏低水平，能显著降低肺A压。,（四）术后监护呼吸系统,5 病人意识、肌力恢复后，开始减呼吸频率，每半小时减4次，减到4次/分时如无不适，脱机吸氧，观察半小时查血气拔管，。拔管时观察引流量不多，生命体征平稳，给（成人地塞米松kg 0.3 、利多卡因50mgiv，儿童只用地塞米松）。带负压。6 拔管后予吸氧，密切观察呼吸的频率、节律、血氧饱和度，扶病人坐起，拍背，指导患者行有效咳嗽鼓励咳痰，协助翻身叩背等胸部物理治疗。7 雾化吸人,给止痛药。,（四）术后监护循环系统,1 持续心电监护，生命体征、心电图、CVP。观察皮温颜色、起搏器工作情况。大手术PICCO、心输、SVO2。2 肾功能的监测 由于体外循环对血细胞的破坏，术中低血压对肾脏造成低灌注的损伤。必须密切观察尿液的变化，术后接精密尿袋，记录每小时尿量，观察颜色及性状，警惕病人出现血红蛋白尿，如有则用碳酸氢钠碱化尿液，小剂量速尿多次静脉注射术后小时出入量，尿量成人不少于30ML,小儿不少于1ML/KG。每班交班前小结，24小时总结。,（四）术后监护循环系统,3 无创515分钟，连续IBP、CVP、HR、SPO2。SBP100mmHg以上，成人100-140/60-80mmHg、儿童80-100/50-70mmHg，动脉导管未闭病人血压偏高。CVP611mmHg之间（换瓣术后24H维持912mmHg）4 引流量的监测 术后保持引流管的通畅，妥善固定，定时挤压，密切观察引流液的量、性状和颜色，并准确记录；引流多的病人要注意引流突然减少而发生心包填塞。若术后34H内，10岁以下的小儿血性引流量大于50ML/H，成人大于100ML/H，引流液呈鲜红色，有较多血凝块，并伴有BP下降，HR增快、躁动、出冷汗，考虑活动性出血。保持血红蛋白100 gL左右，红细胞比积30 。,（四）术后监护循环系统,5 补液速度的控制，体温每升高1摄氏度增加补液量10。6 应用血管活性药物，标配，禁止推，做好观察。7 心电图监测注意：房颤、室性早搏的异常心律告知医生，采取相关治疗措施。起搏器导线问题。8 持续监测体腔温度，若35摄氏度保暖，升至37.5撤除，若T数小时内急剧上升至38.5摄氏度，可头部和A置冰袋，对乙基栓塞肛。,（四）术后监护神经系统,1 神经系统的监测，体外循环转机后易并发脑血栓、气栓、脑血肿、脑缺氧，因此术后应密切观察患者的意识、瞳孔、肢体的活动情况。2 应注意患者有无头痛、恶心、胸痛、咯血、及肢体感觉、运动异常等脑、肺、肾下肢静脉血栓前驱症状。3 每3060分钟呼唤患者1次,（四）术后监护水、电解质、酸碱的监测,1 水、电解质、酸碱度的监测 人体的新陈代谢必须在一定范围水、电解质、酸碱度的体液中才能正常进行 。定时检测动脉血气，保持各指标在正常范围。2 手术当日出入量宜保持负平衡。钾离子可维持心肌细胞兴奋性，瓣膜置换者要求血清钾4050 mmolL左右，低钾时通常用10氯化钾深静脉微量泵均匀补充，补钾同时补充镁离子可提高协同治疗效果；防止低钾低引起心律失常。,（四）术后监护一般监护,1 体位 回ICU后取平卧头偏一侧，生命体征平稳后即可采取30度半卧位，冠脉搭桥术