解决重症患者胃肠动力不足之浅见

解决重症病人胃肠动力不足 之浅见,无锡市人民医院衡军锋,,背景,一个概念,急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。 本病不是独立的疾病，是多器官功能障碍（MODS）的一部分，包括应激性溃疡、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压、腹腔间隔室综合征等。,重症患者肠道功能障碍ESICM2012推荐意见,,背景,AGI 严重程度分级 AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGI级（胃肠功能障碍） AGI 级（胃肠功能衰竭） AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,,背景,AGI的常见临床表现喂养不耐受综合征（FI）腹腔内高压（IAH）胃肠道症状 呕吐、 胃潴留 腹泻 胃肠道出血 下消化道麻痹 异常的肠鸣音 肠扩张,,病理生理,胃肠道生理结构,,病理生理,肠壁组织结构,,病理生理,神经内分泌,肠粘膜屏障,胃肠动力障碍,炎症因子,缺血缺氧再灌注,,病理生理之神经内分泌,神经内分泌,肠神经系统：肾上腺、胆碱能、NANC迷走神经,增强胃肠运动：胃泌素、胃动素、神经加压素等抑制胃肠运动：促胰液素、胆囊收缩素、生长抑素、抑胃肽、血管活性肠肽等,,AGI,血流动力学紊乱、ACS等,肠粘膜缺血缺氧致损伤,缺血-再灌注产生氧自由基,加重胃肠粘膜的损伤,胃肠功能障碍包括动力障碍,病理生理之缺血再灌注,,病理生理之肠粘膜屏障,肠粘膜屏障上皮结构屏障粘液屏障免疫屏障生物屏障动力屏障,,病理生理,,血管痉挛、血栓形成加重胃肠缺血，细胞代谢障碍，胃肠平滑肌电生理紊乱,对胃肠道平滑肌收缩的直接抑制效应,激活肠固有层免疫细胞，从而引起肠及细胞外基质的破坏，肠肌丛神经元损伤，平滑肌功能紊乱。,胃肠动力 ,病理生理之炎症因子,,对策,病因及一般治疗治疗原发病，加强对休克、创伤、感染等 的早期处理，消除产生SIRS的因素。 合理液体复苏，改善胃肠道微循环的灌注 纠正水电、酸碱平衡紊乱。 减少或停用对胃肠功能有损伤的药物，如 阿片类、儿茶酚胺类等。,,对策之早期肠内营养,改善胃肠功能,满足机体生理需要，使代谢更符合生理过程。,维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性，保护肠粘膜屏障，减少细菌移位。,刺激消化液及胃肠激素的分泌，促进胃肠正常运动。,,对策之早期肠内营养,,对策之早期肠内营养,,对策之胃肠动力药,,对策之胃肠动力药,在对胃肠平滑肌的作用中，多巴胺与乙酰胆碱 相拮抗主要药物胃复安多潘立酮(Domperidone) 左舒必利(levosulpiride)伊托必利(itopride),,对策之胃肠动力药,多潘立酮(Domperidone)主要作用于：食管、胃十二指肠D2受体药理作用仅限于上消化道可引起QT间期延长、室性心律失常等严重心血管 并发症,,对策之胃肠动力药,5-HT4受体位于肠神经系统(ENS)突触前末梢刺激后促进释放乙酰胆碱、降钙素基因相关肽促进胃肠动力5-HT4 受体激动剂对肠神经元有神经保护作用、营养作用。5-HT4受体基因敲除小鼠：胃肠运动减慢肠神经元丢失增多存活的神经元个体变小,,对策之胃肠动力药,莫沙必利(mosapride)全胃肠道促动力药物：作用于5-HT4受体促进胃肠蠕动、促进胃排空促进小肠运动、增加近端结肠排空作用较大剂量，拮抗5-HT3受体改善内脏感觉,,对策之胃肠动力药,曲美布丁(trimebutine)三甲氧苯丁氨酯，直接作用于胃肠道平滑肌Ca2+通道、K+通道，通过抑制或增加胃肠平滑肌的收缩，调节胃肠运动正常化。胃肠动力增强：抑制Ca2+通道胃肠动力不足：抑制K+通道的通透性作为脑腓肽类似物：作用外周鸦片受体,,对策之肠道微生态,生态屏障,,厌氧菌（log n/g) 需氧菌（log n/g) 总 数10.03+0.67 总数 8.09+0.55 拟 杆 菌8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67 双歧杆菌6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6 乳酸杆菌5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%,肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%,对策之肠道微生态,,粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）,原籍菌群,外籍菌群,对策之肠道微生态-正常菌群分布,,对策之肠道微生态-益生菌作用,提高肠上皮细胞黏蛋白表达，促进粘液屏障形成，阻止 致病菌的入侵和粘附。促进上皮细胞表达和分泌抗微生物肽，抑制和杀灭条件致病菌。分泌醋酸和乳酸，降低肠道PH值，抑制一些致病菌的表达。通过附着在肠上皮细胞和粘液层来抵抗致病菌的侵入。通过免疫调理作用减弱由致病菌诱发的炎症反应。 调节肠道的微生态环境，改善肠道功能,,脾胃消化吸收外界精华，生成人体生存所必需的物质，根椐功能不同，按阴阳划分为阳气与阴精（血）两大类。阳气是维持体温的基本物质,对策之祖国医学,脾胃主受纳腐熟水谷、传化和排泄糟粕、通降为顺、积滞上逆为病,脾胃两虚，建议补气健脾、和胃助运,,对策之祖国医学,木香-由胆碱能受体介导，与肾上腺能、受体无相关 性刺激胃粘膜细胞产生内源性胃动素加速胃排空 枳实-血浆胃动素水平升高，具有比硫糖铝更强的溃疡抑 制作用 枳壳-增强大鼠胃电活动并调整其周期 大腹皮 砂仁-促胃肠动力作用与血浆及胃肠道胃动素的增加有关 柴胡 大黄-使胃肠平滑肌肌电活动明显增强，血浆胃动素水平也显著增高,,对策之祖国医学,大承气汤 小承气汤 黄龙汤 木香槟榔丸 四逆散 六君子汤 半夏泻心汤,,对策之祖国医学,足阳明胃经为十二经脉之长，属胃络脾，足三里属足阳明胃经合穴，合穴为经气汇合于脏腑之处。上巨虚属足阳明胃经为大肠之下合穴。目前，大量动物及临床研究均已证实针刺胃经上相应穴位对胃肠功能具有良好的调节作用，可表现为抑