左束支阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断探讨.ppt

左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的探讨 主讲人 前言 急性心肌梗死 AMI 合并左束支传导阻滞 LBBB 或在LBBB的基础上发生AMI LBBB时心室初始除极向量方向发生改变 有右前变为左后 掩盖或改变AMI典型的心电图特征 使诊断较为困难 甚至使部分患者漏诊 误诊 贻误临床 在此特与探讨 主要讨论内容 1LBBB心室除极改变与QRS形成2LBBB心电图特点3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析4诊断发展过程及新进展5总结 左束支阻滞时 激动通过右束支下传 a b 除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1 3 a右室游离壁 b 向左下 轻度向前 1LBBB心室除极变化与QRS形成 室间隔左下 左后 左室间隔中上1 3 缓慢 左后上方 左室游离壁 0 08秒后 左上 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1V2 V5V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝或切迹 S波的升支 R波平顶后部 左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成 V1 2 V5 6 2LBBB心电图特点 QRS时限延长 0 12s为完全性 0 10s QRS 0 12s不完全性 I V5 V6导联R波宽阔 粗钝或有切迹 其前无Q波 V1 2导联呈QS或rS波 S波宽而粗钝 V5 6导联室壁激动时间 0 06s ST T方向与QRS主波方向相反 典型左束支阻滞心电图 3LBBB合并急性心肌梗死的心电图分析 LBBB可影响QRS波的起始向量 因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波 此外 LBBB的继发性ST T改变也抵消AMI出现的原发性ST T改变 LBBB合并心肌梗死 MI 是一个诊断难题 急性期ST T特征性改变 QRS波群的不典型改变 3 1急性期ST T特征性改变 当LBBB合并AMI时 2 3的患者可出现原发性ST T段改变 使继发性ST T改变的特点变为 1 ST段抬高取决于AMI的部位 而与QRS的主波方向无关 2 抬高的ST段呈凸面向上 即所谓弓背状 抬高的程度十分显著 3 ST段呈动态改变 开始逐渐升高 升高到一定程度又逐渐降低 2w左右回到基线 单纯LBBB者ST段无动态变化 1 发作胸痛前描记 为无并发症的左束支阻滞 2 发作胸痛10小时描记 V1 4导联ST段明显抬高 提示合并急性心肌梗死 3 2QRS波群的不典型改变 LBBB并间隔梗塞 右下间隔梗死时梗塞主要累及室间隔右下1 3 Ia消失 V1导联初始r波增大 aVL V5 6导联出现q波 梗塞累及整个室间隔 第一 二甚至第三向量均可发生改变 第二 三向量减小或消失心电图表现伴RV5 6第一峰电压降低 a 形成机制示意图 LBBB合并前壁梗死 Cabrera征Chapman征 V2 V4导联S波 呈rS型或QS型 升支出现切迹 持续时间0 05s 称为Cabrera征 aVL V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征 这两种现象均提示合并前壁MI 图1V2 V4导联S波升支出现切迹 持续时间0 06s 称为Cabrera征 图2 aVL V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征 该图为左束支阻滞合并前壁心肌梗死 LBBB并前侧壁梗死 IV向量消失或者振幅减低v5 6导联R波降低 出现S波 RS rs 也可反映为右胸前导联S波减低 LBBB广泛前壁梗死梗塞范围包括室间隔前半部 左室前壁和侧壁 实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合 除V1外多数胸前导 特别是V4 V6 表现为有明显切迹的QS型胸前导联QRS波群电压明显降低 低于肢体导联 LBBB并下壁梗塞 梗塞区位于左心室下壁 膈面 及室间隔后半部 表现多样 改变主要见于 aVF导联 1 QRS波群振幅较前减低2 若QRS主波向上 可出现起始q波 且可能出现终末S波 S波有切迹 3 LBBB的M形波形的切迹明显 即RSR 中S波变深 形成机制示意图 LBBB并下壁心肌梗死 额面导联表现QRS振幅明显减小 都没有超过6mm AVF深而显著的切迹或S波 导联深而宽的病理性Q波 后继终末R波 4诊断发展过程及新进展 1 QRS波群的改变自上世纪50年代Cabrera Chapman Laham等学者通过比较心电图和尸检资料 做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时QRS波群的一些特征 I avL V5 V6导联出现Q波 V3 V5导联S波有切迹 Cabrera征 小而窄的R波或者QRS波群的终末部有系列小切迹 I avL V5和V6导联R波的升支有切迹 Chapman征 导联和avF导联出现Q波 avF导联Q波时限超过50ms 上述心电图特征限于当时研究条件及病例数等因素 没有被广泛的接受 之后陆续的一些研究表明它们的特异性和敏感性也均不高 2 ST段的改变在过去的50多年里 针对合并左束支阻滞的急性心肌梗死也有一些心电图的诊断标准被提出 但这些标准都因为方法学的限制而没有被广泛接受 直到1996年Sgarbossa等通过在GUSTO I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究 提出了3个独立的心电图诊断标准 ST段同向性 指与QRS主波方向一致 上抬 1mm 5分 V1 V2或V3导联ST段下移 1mm 3分 ST段异向性 指与QRS主波方向相反 上抬 5mm 2分 Sgarbossa诊断方案被认为有较高的特异性和阳性预测率 但敏感性及阴性预测率较差 只对大面积AMI有较高的检出率 Rosmer等又提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的3项要点 熟悉LBBB与继发性ST T改变特点 并立即确定有无心肌缺血 动态监测心电图的演变 与既往心电图进行对比 其中以首项更为重要 当LBBB患者遇下述心电图变化 亦高度提示MI V4 V6导联出现q波 不论其q波如何窄小 V5 V6导联出现s波 V5 V6导联QRS波振幅显著减小 V1 V4或V2 V6导联呈QS型 V1 V5导联由QS型转为r型 或原有rS型者r波增高 胸前导联出现QRS波群振幅较肢体导联QRS振幅小 aVF导联出现q波并呈qrS qR或QS型 aVF导联出现q波并呈qrS qR或QS型 新近LBBB并AMI中ST段标准 QRS主波 ST段 0 1mvQRS主波 ST段 0 1mv V1 V3 ST段 0 5mv 结合临床 动态变化 心肌标志物 上述AHA ACCF HRS标准建议国家学会已在组织解读和学习 特异性高同向性改变敏感性低死亡率高 非同向性均低 总结 临床对怀疑LBBB合并AMI者 决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断 应反复描记 结合传统方法及新近LBBB并AMI中ST段标准 进行动态观察 同时反复测定心肌酶 对怀疑LBBB合并陈旧性MI者 则需借助超声心动图和放射性核素心肌显像协助诊断 必要时行冠状动脉造影