抗高血压药物的合理使用

抗高血压药的临床应用（抗高血压药：antihyertensive agents）,主要内容,防治高血压的患者教育,5,概述,140/90mmHg(18.7/12.0kPa)高血压凡能降低血压而用于高血压治疗的药物称为抗高血压药。,高血压,90%原发性,轻:小动脉痉挛期,中:小动脉硬化期,重:重要脏器病变,10%继发性,高血压的概念,分类* 收缩压 舒张压正常 140 90轻度高血压 140-159 90-99中度高血压 160-179 100-109重度高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140-159 90 边缘(ISH)确定的 ISH 160 90* 当病人的收缩压和舒张压落在不同的类别, 以高的为主,高血压的高血压的定义及分类 (mmHg) (WHO)定义及分类 (mmHg) (WHO),概述,药物治疗目的,病死率,寿命,概述,【降压目标】,根椐作用部位和作用机制分五类：（一）肾素-血管紧张素系统抑制药 1、ACEI； 2、AT1受体阻断药。（二）钙拮抗药（三）交感神经抑制药 1、中枢性抗高血压药； 2、神经节阻断药； 3、肾上腺素能神经末梢抑制药； 4、肾上腺素受体阻断药。（四）利尿药（五）血管扩张药,抗高血压药的分类,【作用机制】肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，抑制灭活缓激肽，产生降压效应。【优点】在降压同时，不降低心、脑、肾血流量。能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和功能；无水钠滞留作用；降压同时，不增加心率；无中枢作用；耐受性好，无首剂现象；停药后无反跳现象,（一）血管紧张素转化酶抑制剂 ( angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI),常用抗高血压药,（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)【临床应用】 1 . 各期高血压； 2 . 充血性心力衰竭【不良反应】 1. 低血压 ； 2. 干咳，占8-25%左右。 3. 高血钾 4. 影响胎儿发育；忌用于孕妇。 5. 其它：皮疹，蛋白尿，急性肾衰，血管神经性水肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。,常用抗高血压药,卡托普利 captopril【作用特点】1 口服有效，起效快，降压作用中等偏强；2 不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱；3 对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；4 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。 依那普利 enalapril【作用与用途】 作用与用途与卡托普利相似，但降压效果较卡托普利强10倍，剂量可减少；且作用持续时间更久。,常用抗高血压药,（二） 血管紧张素受体阻断药（ARB）AT1受体：分布于血管平滑肌、心肌、脑、肾及分泌醛固酮的肾上腺球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；AT2受体：不参与调节心血管功能。,常用抗高血压药,作用机制：通过选择性与特异性拮抗AT1受体对心血管的作用而发挥降压作用。此外，抑制交感神经活性，改善压力感受器的敏感性也是降压机制之一。,常用抗高血压药,目前临床应用的AT1受体拮抗剂为非肽类，亦称沙坦类，根据结构分两类联苯四氮唑类：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）、厄贝沙坦（irbesartan）、坎地沙坦（candisartan cilexetil） 非联苯四氮唑类：依普沙坦（eprosartan）、替米沙坦（telmisartan）,（二） 血管紧张素受体阻断药（ARB）,常用抗高血压药,作用特点：明显的肾脏保护效应，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。,氯沙坦 losartan【药理作用】1 、降压：选择性阻断AT1受体阻滞血管紧张素介导的血管收缩、醛固酮释放等效应外周阻力；2 、 促进尿酸排泄 ：抑制肾小管对尿酸重吸收，作用短暂。,常用抗高血压药,氯沙坦 losartan【临床应用】1.高血压： 降压特点： 1）口服起效快 2）作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应 3）不良反应较ACEI少：2.改善左心室肥厚；3.治疗充血性心力衰竭；4.治疗心肌梗塞；5.防治血管成形术后再狭窄；6.肾脏保护作用。,常用抗高血压药,（三）钙拮抗药calcium antagonists【分类】二氢吡啶类：硝苯地平 ：拜新同氨氯地平： 络活喜非二氢吡啶类：维拉帕米 ：异搏定地尔硫卓： 合心爽,常用抗高血压药,常用抗高血压药,（二）钙拮抗药calcium antagonists【降压机制 】 阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。,【不良反应】二氢吡啶类: 踝部水肿、头痛、潮红、心悸非二氢吡啶类: 可引起心脏传导阻滞、心功抑制。,（三）钙拮抗药calcium antagonists 硝苯地平 nifedipine 【降压特点】1. 降压程度与原血压高度呈正相关, 对正常血压者无明显降压效果；2. 口服吸收良好，起效快： 舌下含服1-5分起效-治疗变异性心绞痛，高血压危象； 口服30-60分起效治疗轻，中度高血压；3. 可引起反射性心率合用受体阻断剂。,常用抗高血压药,常用抗高血压药,氨氯地平 amlodipine【降压特点】1. 口服吸收良好（95%），生物利用度高（63%）；2. 起效和缓，渐进降压；3. 对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小但反射性兴奋交感神经心率合用受体阻断剂；4. 用于: 1) 轻中度高血压；2) 稳定型及变异型心绞痛。,（四）受体阻断药 普萘洛尔propranolol【降压机制】.肾:阻断肾脏受体-肾素- RAS 血浆血管紧张素II水平；.心脏: 受体 心输出量 ；.中枢：受体 中枢兴奋性神经元 外周交感神经张力血管阻力；.外周：阻断交感神经末梢突触前膜 受体递质释放【降压特点】. 口服起效缓慢，降压作用温和；. 不引起体位性低血压；. 长期应用不易产生耐受性。,常用抗高血压药,常用抗高血压药,普萘洛尔propranolol【临床应用】.单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）；.与利尿药、血管扩张药合用于中、重度高血压， 伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；【不良反应】.心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；.精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。【用药建议】1.小量（40-60mg/日）开始，一般要用到较大剂量（200mg日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）2 .有心脏扩大、心力衰竭和哮喘患者不宜应用。,常用抗高血压药,（五）1受体阻断药哌唑嗪prazosin 【降压特点】.选择性阻断突触后膜1受体：.降压效力中等偏强：.首剂效应综合征(体位性低血压、心悸、晕厥等) 1，受体阻断药拉贝洛尔labetalol【降压特点】.阻断1，,受体;对无效;. 降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；. 较易引起体位性低血压。,（六）利尿药【分类】排钾性利尿药：噻嗪类如氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲哒帕胺。袢利尿剂：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。,常用抗高血压药,常用抗高血压药,（六）利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【降压机制】1 用药初期：排Na+ 利尿产生Na+ -水负平衡细胞外液减少 血容量 BP 2 长期用药（3-4周后）：因体内仍轻度缺Na+ 小动脉壁细胞内Na+ Na+-Ca2+双向交换机制导致细胞内Ca2+ -血管平滑肌对缩血管物质反应性血管扩张后负荷 BP 。,（六）利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【降压特点】1 口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，3 长期应用仍可致不良反应： 1）血浆肾素水平-血管紧张素，醛固酮-水钠潴留-耐受性； 2）低血钾； 3）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。,常用抗高血压药,利尿剂,（六）利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【应用】主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心力衰竭者；【禁忌】痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。,常用抗高血压药,（六）利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【服药建议】1 单独使用剂量尽量小（12.5mg），加大剂量，心血管病的发生率和死亡率增加； 2 利尿降压剂量不宜超25mg，否则应合用或换药；3 长期应用应合并留钾利尿药或合用ACEI，可减少钾排；4 吲哒帕胺不引起血脂改变，故伴有高脂血症患者可替代噻嗪类利尿药。,常用抗高血压药,患者教育,（六）利尿药氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【患者教育】治疗前和治疗中均应坚持改善生活方式应在早上同一时间服药，以减少夜尿服药开始阶段，会有多尿现象，但会随时间而消失可能出现低钾多服含钾高的食物注意腿抽筋、肌肉无力等症状定期监测血钾,常用抗高血压药,患者教育,（四）利尿药吲达帕胺 indapamide【降压机制】增加尿钠排出，减少血容量和心排出量，降低血管阻力和和血管反应性而降低血压，此外有钙离子拮抗作用。,常用抗高血压药,其他抗高血压药,（ 一）中枢性抗高血压药【降压机制】可乐定 Clonidine 中枢机制： 1.选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性) 兴奋突触后膜2受体外周交感神经活性血压 2.延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体外周交感神经活性血压；外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜2受体NA释放 （负反馈）血压 。,(二)、神经节阻断药 美加明 Mecamylamine【作用机制】阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。,其他抗高血压药,(三) 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平 reserpine （递质耗竭剂） 【作用机制】 与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取 -递质耗竭-交感神经传导-血管扩张，BP,其他抗高血压药,(四) 血管平滑肌扩张药【作用机制】直接舒张血管药 肼屈嗪Hydralazine 硝普钠Sodium nitroprusside 直接作用于小A松弛血管外周阻力BP,其他抗高血压药,（五）钾通道开放药米诺地尔 minoxidil 尼可地尔 nicorandil【作用机制】 促进血管平滑肌细胞K+通道开放， K+外流，Ca2+内流，细胞内缺Ca2+。,其他抗高血压药,新型抗高血压药,前列环素合成促进药,肾素抑制药,5-HT受体阻断药,内皮素受体阻断药,老年人妊娠期冠心病心衰糖尿病肾病高血压危象,三、特殊人群的降压治疗,老年人,SBP 80岁，降压效果待评估合并前列腺肥大可优先使用受体阻断剂,妊娠,妊娠 170/110mmHg须积极降压紧急降压硝苯地平拉贝络尔肼苯达嗪缓慢降压：氧烯洛尔 不宜长期使用阿替洛尔 不宜长期使用甲基多巴伊拉地平 不能和硫酸镁合用,妊娠,不宜使用： ACEI ARB 利尿药,冠心病,稳定型心绞痛：受体阻断剂或长效CCB或ACEI急性冠脉综合征：受体阻断剂和ACEI心梗后：ACEI、受体阻断剂和醛固酮受体拮抗剂,高血压合并心衰,症状较轻：ACEI、受体阻断剂症状较重：ACEI、受体阻断剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂、袢利尿剂积极使用,高血压合并糖尿病,降压目标：130/80mmHg（老年糖尿病：140/90mmHg）开始降压治疗：确诊后立即开始药物治疗药物选择：首先考虑ACEI或ARB，对防止肾损害有益二级药物或联合用药：小剂量利尿药受体阻断剂：小剂量；反复低血糖发作者慎用CCB,慢性肾病,降压目标：130/80mmHg 药物选择：一般需联合用药。首选ACEI或ARB联合用药：小剂量利尿药受体阻断剂：小剂量；反复低血糖发作者慎用CCB,高血压危象,高血压急症：血压严重升高,伴进行性靶器官功能不全高血压亚急症：血压严重升高,但不伴靶器官损害药物选用：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔,主要降压药物的适应症,适应症,1、高血压是最常见的心血管疾病，可能危及每一个人的健康，因此成年人每年至少应测量一次血压。2、高血压病人早期常无感觉，往往悄然起病并造成突发事件，被公认为“无声杀手”。3、中风、心脏病、肾功能不全等疾病是最常见的高血压并发症，致残、致死率高，危害严重。4、超重和肥胖、高盐饮食、过量饮酒是高血压发生的主要危险因素；控制体重、限盐、限酒是防治高血压的有效措施。5、血压易受环境、活动、情绪及用药不规则等多种因素影响而发生波动，因此高血压病人要经常测量血压。6、健康的生活方式是高血压防治的基石，持之以恒将终身受益。7、控制高血压患者血压水平，减少心、脑、肾等器官损害。8、全面考虑各种心脑血管病的危险因素，药物与非药物疗法