上消化道出血临床认证教学查房示范

上消化道出血（食管胃底静脉曲张出血）,（教学查房）,病史特点,诊断的思路,上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计,诊断的思路,定 义,上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,上消化道出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症 状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量，（见表1）。,表1 上消化道出血病情严重程度分级,休克指数=心率/收缩压,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血是否停止的判断,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径 动脉破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上消化道疾病,食管胃底静脉曲张 （Esophageal gastric varices, EGV),EGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一,病因-肝内病变,肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝结节状增生 胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 血吸虫病肝纤维化,门脉高压症 (Portal hypertension, PHT),病因-肝前性,脾静脉栓塞 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变,门脉高压症（ PHT ）,病因-肝后性,布加综合征 肝静脉闭塞 缩窄性心包炎 充血性心肌病,门脉高压症（ PHT ）,食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断,临床表现门脉高压病因上消化道出血症状内镜检查确诊方法(出血48小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。,Soehendra食管、胃底曲张静脉分度法,食管静脉曲张（轻度）呈蛇形扩张,食管静脉曲张（中度）曲张静脉迂曲,食管静脉曲张（重度）呈明显结节状隆起,内镜下食管静脉曲张分度,该患者的胃镜图片,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（ 60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施 积极补充血容量 止血措施,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,（1）收缩压30 mmHg； （2）血红蛋白120次/min）。,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,三腔二囊管压迫,急性EGVB的治疗,出血复发率高,并发症较多为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间,内镜治疗方法,静脉曲张套扎治疗 （VBL）,急性EGVB的治疗,内镜治疗方法,急性EGVB的治疗,曲张静脉注射治疗 (EIS),